Pratique sportive et délivrance de certificat : quels risques pour le cardiologue ?

Dans la pratique médicale, le médecin peut être amené à rédiger plusieurs types d’attestation et documents, tels qu’un certificat d’arrêt de travail ou une contre-indication de pratique pour certains sports. La délivrance de ces certificats, bien que devenu un acte routinier engage cependant la responsabilité du médecin. C’est ce que nous allons voir à travers cet article sur la délivrance de certificats de non-contre-indication ou de contre-indication au sport et les bonnes pratiques à adopter.

Activité sportive et risques cardiovasculaires

Les contre-indications à l’activité sportive ne sont jamais absolues, totales et définitives. L’activité physique, on le sait, est hautement recommandée. Toutes les études montrent qu’elle diminue les risques cardiovasculaires, le risque de cancer, les récidives et les troubles cognitifs. L’activité sportive fait partie de la prise en charge et doit être recommandée le plus souvent possible.

Mais dans certains cas, la pratique sportive peut s’avérer dangereuse, il est possible pour le médecin de prescrire une contre-indication de pratiques sportives dangereuses ou de pratique intensive. 85 à 90% des cas de mort subite non-traumatique sur les terrains de sport sont d’origine cardiaque. Il est donc important, avant signature de certificat, de dépister une contre-indication.

Lors de la découverte d’une pathologie, il est souvent nécessaire de faire une contre-indication le temps que le bilan soit réalisé. Une fois le bilan réalisé, le praticien donnera une autorisation de pratique, en fonction de l’état du patient et du sport pratiqué.

Bilan cardiovasculaire avant la délivrance de certificat

• L’interrogatoire est primordial pour éclairer sur la nature et l’intensité de la pratique sportive, parcourir les antécédents médicaux familiaux cardiovasculaires et notamment la notion de mort subite, les antécédents personnels et avoir une vision globale de la vie du patient en termes d’alimentation, d’hygiène… Les signes fonctionnels au repos ou à l’effort sont également mis en avant lors de l’interrogatoire.
• ECG de repos : il permet de détecter des anomalies cardiaques silencieuses. Cet examen permet de diminuer de 89% l’incidence des morts subites chez les jeunes sportifs.
• Des examens complémentaires peuvent être effectués, l’échographie cardiaque au repos par exemple, est faite lorsqu’il y a une suspicion d’un souffle cardiaque organique ou lorsque l’électrocardiogramme a présenté des anomalies.

L’épreuve d’effort est quant à elle justifiée pour la détection de maladie coronaire. Cependant, la prévalence de cette pathologie étant faible, cet examen n’est pas recommandé chez un sportif sans symptôme, avant 35 ans.

🩺 Cet examen sera en revanche recommandé chez un sportif ayant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, dyslipidémie, diabète et âge supérieur à 60 ans par exemple).

Cas particulier : délivrance de certificat chez l’enfant

Chez l’enfant, le sport est par principe obligatoire. Par exception, la contre-indication à la pratique sportive est parfois nécessaire même si elle est rare. Elle peut être délivrée si le médecin met en évidence une anomalie lors de l’examen clinique ou s’il existe des antécédents familiaux ou personnels nécessitant un bilan cardiovasculaire.

A titre d’exemple, lors d’une consultation, un médecin généraliste découvre un souffle chez un enfant lors de l’auscultation. Le médecin demande une échocardiographie. Le rendez-vous est prévu 2 semaines après, malheureusement, l’enfant meurt subitement avant l’examen, durant une séance de sport à l’école. L’autopsie a révélé que l’enfant était porteur d’une cardiomyopathie obstructive. Le médecin a été mis en cause par la justice car il n’avait pas établi de certificat de contre-indication au sport. En effet, il est absolument indispensable d’établir un certificat de contre-indication, le sport étant obligatoire à l’école, et seul un certificat émis par un médecin sera valide.

 Le risque de décès au cours d’un exercice physique chez un enfant est rare mais ne doit pas être ignoré. Lorsqu’une anomalie cardiaque est découverte, il est indispensable d’établir un certificat de contre-indication le temps que le bilan cardiologique soit établi par un spécialiste.

Les bonnes pratiques à adopter pour la rédaction d’un certificat de sport :

1. Lors de la rédaction, respecter le secret professionnel
2. Ne jamais rédiger un certificat sans avoir examiné le patient
3. L’information est délivrée au patient, aux parents si ce dernier est mineur, ou au tuteur légal.
4. Le certificat est remis en main propre au patient (ou à ses représentants légaux) afin qu’il puisse faire valoir ce que de droit
5. Lors de la délivrance d’un certificat de contre-indication à un sport, il faut s’assurer que le patient et ses représentants légaux le cas échéant ont bien compris pourquoi ce certificat a été établi
6. Le certificat est fait en double exemplaire : un pour le patient et une copie à conserver par le médecin

 👉 Le certificat de contre-indication peut être temporaire, relatif ou définitif. Dans tous les cas, la décision pour la contre-indication doit être se faire de façon collégiale avec la participation du patient.

Cas particulier : délivrance de certificat chez les sportifs professionnels

La contre-indication au sport chez un sportif professionnel peut être lourde de conséquences. Il s’agit d’un véritable arrêt de travail. Là, plus que jamais, la décision doit être collégiale et le médecin doit s’assurer que l’information délivrée au patient a bien été comprise.

⚖️ Focus sur la nouvelle législation 

Depuis le 2 mars 2022, les certificats de non-contre-indication sportive ne sont plus obligatoires pour recevoir une licence fédérale de compétition ou non, sauf cas contraire si la fédération le demande. Ce sont les fédérations qui décident si un certificat de non-contre-indication doit être remis pour pratiquer leur discipline sportive.

Pour les mineurs, il n’y a plus d’obligation pour le jeune sportif de détenir un CACI (certificat d’absence de contre-indication). Mais la présentation d’une attestation de renseignement d’un questionnaire de santé négatif à toutes les questions est exigée.

Si le patient a répondu à oui à au moins une question, une consultation médicale supplémentaire est nécessaire et un CACI pourra éventuellement être délivré et présenté à la fédération. Selon le code de la santé publique, les mineurs doivent se présenter à des bilans de santé réguliers, durant lesquels le médecin doit rechercher d’éventuelles contre-indications à la pratique sportive.

Concernant les disciplines sportives particulières, comme l’alpinisme, le parachutisme ou encore la spéléologie (article D.231-1-5 du code du sport), un certificat CACI de moins d’un an est obligatoire.

Dr Dany Michel MARCADET, Cardiologue à Paris