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Faits :
Un patient, âgé de 70 ans au moment des faits a initié une procédure de référé expertise, se plaignant d’une brûlure de l’avant-bras droit survenue lors d’une ablation de FA paroxystique sous anesthésie générale.
Un collège d’experts composé d’un cardiologue, d’un anesthésiste réanimateur et d’un dermatologue a été désigné.
Il a pu être établi lors de cette expertise qu’au décours de cette intervention ayant duré 90 minutes en décubitus dorsal le bras droit le long du corps, le patient avait été réchauffé par un système à air pulsé (Bair Hugger).
Si l’intervention se déroulait sans complication particulière, il était relevé lors de son admission en SSPI, une brûlure qualifiée de 2nd degré de l’avant-bras droit avec présence de phlyctènes justifiant une prescription de Biafine, puis 75 minutes après de la Flamazine, du Tulle gras ainsi que la perforation des phlyctènes.
Le patient bénéficiait par ailleurs d’une prescription de morphine par voie intraveineuse en raison de la douleur rapportée et un avis spécialisé était sollicité par l’anesthésiste réanimateur auprès d’un chirurgien plasticien qui confirmait le second degré et proposait la poursuite du traitement initié.
Le patient était ainsi autorisé à regagner son domicile mais se rendait dès le lendemain en consultation à l’Hôpital où une brûlure au 3e degré était diagnostiquée et où une greffe de peau prélevée en cuisse était finalement réalisée.
Il appartenait ainsi aux experts de se prononcer sur la qualité de la prise en charge du patient au bloc opératoire et de déterminer quelle était l’origine de la brulure survenue au regard notamment de l’utilisation du Bair Hugger.
Le rapport d’expertise :
Il a dans un premier temps été discuté de l’indication de ce réchauffement et l’expert anesthésiste réanimateur a rapidement admis que :
« Le réchauffement per opératoire du patient est indiqué et recommandé. Le réchauffement par air pulsé reste le système le plus utilisé mondialement en raison de son efficacité, son faible coût et sa facilité d’utilisation. Les bénéfices en termes de prévention de l’hypothermie péri opératoire et de ses complications (infections du site opératoire, complications cardiovasculaires) dépassent largement les risques lorsque le dispositif est utilisé correctement. »
Restait la question de l’installation et surveillance de ce dispositif lors de l’intervention.
Sur ce point et après analyse des éléments du dossier médical et interrogatoire du médecin anesthésiste réanimateur, l’expert a considéré que :
« La brulure cutanée lors de l’utilisation d’un bair hugger survient en cas d’utilisation non conforme de l’appareil.
- Les sociétés savantes et les fabricants recommandent :
- – Ne jamais utiliser le Bair Hugger sans sa couverture soufflante (le tuyau seul dirigé vers le patient est dangereux)
- – Éviter tout contact direct du tuyau de Bair Hugger avec le patient.
Compte tenu de la description du réchauffement tel qu’il a eu lieu pour ce patient, la survenue de la brulure est consécutive à une utilisation non conforme du système de réchauffement. »
L’installation du patient au bloc opératoire était en effet décrite par le médecin anesthésiste réanimateur de la manière suivante :
- patient installé en décubitus dorsal strict,
- avant-bras droit dans la gouttière,
- avant-bras gauche sur un appui bras placé à 90°
- Le Bair Hugger enveloppé dans une couverture simple placée sur le thorax du patient, sous les champs opératoires
- La température augmentée de 37 pendant toute intervention
- En fin d’intervention, le tuyau du Bair Hugger ayant très probablement dû glisser, était retrouvé dans la gouttière qui maintenait le bras droit.
C’est au regard de ces éléments que l’expert confirmait dans son rapport que :
« La survenue de la brûlure est due à un manquement, le tuyau soufflant l’air pulsé n’aurait pas dû être désolidarisé de la couverture, n’aurait pas dû être placé sur le patient sous les champs opératoires ».
Il est à noter que tant le diagnostic de la brûlure que sa prise en charge ont été validés par les experts.
En effet, il a pu être établi que :
« La durée de l’intervention a été de 90 minutes et au réveil, de volumineuses phlyctènes ont été constatées. Il s’agissait donc au minimum d’une brûlure du deuxième degré, superficiel et ce n’est que dans un deuxième temps que l’absence de cicatrisation spontanée et la présence de nécroses ont permis d’identifier des îlots de brûlure du 2ème degré profond/ 3ème degré, justifiant une excision-greffe cutanée.
La profondeur de la brûlure au sein du 2ème degré, est difficile à apprécier au début même par un « brûlologue », l’évolution en 7 à 15 jours, permettant de faire la part entre le 2ème degré superficiel et profond. »
Seul un manquement dans l’utilisation du Bair Hugger était ainsi relevé et il restait ainsi à déterminer les responsabilités et les préjudices en lien avec ce manquement.
En réponse aux interrogations de l’expert sur l’enveloppement du Bair Hugger dans une simple couverture, le médecin anesthésiste réanimateur expliquait que malgré leurs demandes, ils ne disposaient pas au sein de l’établissement de couverture soufflante.
Nous insistions alors sur les dispositions de l’article D 6124-91 du CSP prévoyant notamment que l’établissement de santé devait permette aux praticiens de bénéficier des « moyens nécessaires à l’anesthésie ».
Ce point n’ayant pas été contesté par les représentants de l’établissement de santé, un partage de responsabilité a pu être obtenu :
« Les experts considèrent que cette non-conformité des soins doit être également partagée entre le médecin anesthésiste réanimateur en charge du maintien de l’homéostasie et donc de la température corporelle du patient et l’établissement qui doit mettre le matériel nécessaire aux soins. »
Enfin, il doit être relevé que le diagnostic rapide de cette complication et donc de sa prise en charge a permis de limiter les préjudices subis et donc l’indemnisation qui reste dans le cadre d’une procédure civile à la charge de l’assureur des responsables.
Pour conclure, la sécurité du patient au bloc opératoire est évidemment de la responsabilité de l’ensemble des praticiens et de l’établissement et les responsabilités seront analysées au cas par cas.
Le médecin ne peut se décharger de sa responsabilité au seul motif qu’il aurait informé l’établissement d’une défaillance ou d’un matériel manquant puisque la décision finale lui appartient.
Nous ne pouvons qu’insister à nouveau sur la nécessaire collaboration entre les praticiens et leur établissement, la CME pouvant d’ailleurs jouer un rôle particulièrement utile pour aborder et régler ce type de sujets.
Me Laure Soulier
Avocat à la Cour
Cabinet Auber
