Ce qu’ils disent de nous…

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Poursuivi puis renvoyé devant le Tribunal correctionnel pour homicide involontaire et malgré un rapport d’expertise retenant la faute d’un chirurgien gynécologue, ce dernier a bénéficié d’une relaxe sur un seul point de droit : la nécessité d’établir un lien de causalité certain entre les manquements qui lui étaient reprochés et le décès de sa patiente. Une stratégie de défense efficace pour ce chirurgien.

Les faits

Une patiente âgée de 40 ans, classée ASA 1, est prise en charge pour une cœlioscopie exploratrice avec kystectomie intrapéritonéale.

Ainsi que l’a relevé l’Expert judiciaire mandaté par le Juge d’instruction, le compte rendu opératoire démontre à la fois la complexité de l’intervention et également la grande prudence de l’opérateur qui craignait précisément de léser des organes de voisinage au cours de la dissection.

  • Dès le soir de l’intervention, une infirmière note une température à 38°, des sueurs et des douleurs. L’anesthésiste de garde prescrit un bilan biologique et bactériologique et débute à titre préventif un traitement antibiotique
  • A 19h, la patiente est mutée dans l’unité de Soins Intensifs Post-Opératoires (SIPO) et son état se dégrade. Un évident défaut de communication, voire un problème d’entente au sein de l’équipe médico-chirurgicale, ne permettra la réalisation d’un scanner que 48 heures plus tard, lequel mettra en évidence une péritonite avancée
  • La patiente ne sera finalement reprise que tardivement, avec un retard estimé à 36 heures selon l’Expert judiciaire. Une perforation colique est alors mise en évidence et une opération de Hartmann ne permettra pas d’améliorer son état de santé
  • La patiente, transférée le lendemain de la reprise dans un Centre Hospitalier, présentera deux autres complications, à savoir une ischémie du membre inférieur droit et une infection nosocomiale
  • Elle décèdera un mois après l’intervention initiale, laissant 3 enfants à charge

Le rapport d’expertise

L’Expert judiciaire va alors relever une « défaillance dans le suivi post-opératoire de cette opération » en soulignant que :

  • La péritonite post-opératoire est une complication grave qui met en jeu le pronostic vital
  • La reprise chirurgicale a été pratiquée avec 36 heures de retard alors qu’il existait dès le lendemain matin de l’intervention, et dans tous les cas avec certitude dès le surlendemain, « des symptômes cliniques et biologiques très évocateurs d’une péritonite post-opératoire »
  • Le retard dans la réintervention, imputable au seul chirurgien, « a entrainé pour la patiente une perte de chance d’éviter le décès »

La défense

La défense du praticien, à travers une plaidoirie de près d’1h30 va s’articuler autour de deux points :

  • Elle va d’abord consister à contester la faute caractérisée du praticien, notamment en raison des symptômes cliniques trompeurs de la patiente (contrairement aux affirmations de l’Expert) et donc de la difficulté diagnostique de la péritonite (ce que l’expert avait néanmoins admis) mais également de l’avis sollicité auprès d’un confrère (point d’achoppement sur lequel l’Expert n’a pas souhaité se prononcer)
  • Elle va ensuite consister à faire émerger la notion de lien de causalité incertain entre les manquements retenus par l’Expert judiciaire et le décès in fine de la patiente

Le jugement de relaxe

Si le Tribunal ne m’a pas suivie sur la notion de faute qu’il a considéré comme étant caractérisée (notion de droit pénal), il m’a en revanche suivie sur la notion de lien de causalité.

Dès lors, aux termes d’un jugement particulièrement bien motivé de plus de 15 pages, il a prononcé la relaxe du chirurgien en ces termes :

Dans ce contexte on ne peut assurer qu’une prise en charge d’emblée adaptée sur le plan chirurgical et de la réanimation aurait permis d’éviter le décès.

Ces constatations permettent en premier lieu de démontrer le rôle causal manifestement minoritaire de l’erreur alléguée dans la survenance du décès.

Elles attestent aussi de l’insuffisante démonstration du caractère certain du lien de causalité existant entre les défaillances relevées dans le suivi de la patiente et son décès, survenu un mois plus tard, dans un autre hôpital.

La problématique juridique

A supposer la faute acquise, un médecin, faisant par son comportement fautif, perdre une chance de survie à son patient, peut-il être condamné pour homicide involontaire ?

L’hypothèse peut difficilement engager la responsabilité pénale du médecin sur de telles qualifications car la perte de chance de survie se heurte non seulement à la condition du dommage, mais également à l’exigence d’un lien de causalité certain (et non seulement direct ou indirect).

Selon une jurisprudence aujourd’hui bien établie, les médecins ne peuvent être déclarés pénalement responsables que s’il est prouvé que leurs fautes ont privé leurs patients de « toute chance de survie » (Cass. crim., 1er avr. 2003 : Juris-Data n° 2003-019248 ; Dr. pén. 2003, comm. 110).

Il serait concevable de considérer que la responsabilité pénale du praticien est possible seulement lorsque la faute a empêché toute chance de survie du patient.

En effet, que l’on soit en présence d’une simple faute d’imprudence (dans les infractions volontaires) ou d’une faute caractérisée (dans les infractions involontaires), la responsabilité pénale ne peut être retenue que si les fautes retenues contre les prévenus ont une relation de causalité certaine avec le dommage, que celle-ci soit directe ou indirecte.

En matière pénale, on ne peut se contenter de probabilités ou de possibilités. Il faut des certitudes et la relaxe s’impose en cas de doute (« le doute profite à l’accusé »).

Cette « certitude » peut-elle être quantifiée ? Dans le cadre d’une interprétation extensive de la notion de lien de causalité, la Cour de cassation a cassé un arrêt d’appel qui avait confirmé un non-lieu au bénéfice d’un médecin poursuivi pour homicide involontaire alors que les chances de survie avaient été évaluées par les Experts à 80% (Cass. Crim., 23 oct. 2012, n° 11-86457).

Dès lors, et en tout état de cause, ce seuil de 80% semble donc suffisant selon la Haute Juridiction pour remplir l’exigence du dommage.

A contrario, en deçà de ce seuil, il semble difficile de considérer que la notion de lien de causalité puisse être considérée comme remplie pour permettre une condamnation pénale.

C’est en tout cas la position qui a été adoptée par les Juges qui ont eu à statuer dans cette affaire où la perforation initiale qui ne revêtait pas la caractéristique d’une faute, mais d’un aléa et les complications ultérieures qui sont survenues dans un autre établissement, ont permis de minorer la perte de chance de survie imputable au strict retard de diagnostic, faisant qualifier le lien de causalité comme étant incertain.

Le constat

Si ce raisonnement a pu être adopté par les Juges c’est en raison de la nature de la procédure : pénale. En effet, du point de vue du civiliste, et donc de la procédure civile, le lien de causalité, même incertain, génère une responsabilité et donc une condamnation. Le lien de causalité se mue alors en perte de chance d’avoir évité le décès, ce qui amène à retenir une part de responsabilité qui est déterminée au regard de la probabilité d’éviter le décès.

Ce dossier permet donc de confirmer que l’engagement de la responsabilité pénale du médecin s’avère bien plus complexe pour les victimes que celui de la responsabilité civile : les Juges se montrent plus exigeants dans la qualification de la faute (qui doit être « caractérisée, car d’une particulière gravité »), mais également dans celle de lien de causalité.

Ce constat, ajouté à celui qu’une procédure pénale est plus longue et périlleuse et n’a pas pour vocation première l’indemnisation du patient – ou de ses ayants droits – (puisqu’elle a d’abord une vocation répressive), l’on comprend mieux l’engouement actuel des patients vers les procédures aux mécanismes civilistes, tels que le Tribunal judiciaire chambre civile (ancien TGI) et la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des victimes d’accidents médicaux (CCI).

Marie BELLOC
Avocat au Barreau de Lyon
Spécialiste en droit de la santé


[1] La faute caractérisée désigne une faute dont les éléments sont bien marqués et d’une certaine gravité, ce qui indique que l’imprudence ou la négligence doit présenter une particulière évidence ; elle consiste à exposer autrui, en toute connaissance de cause, que ce soit par un acte positif ou par une abstention grave, à un danger. Selon l’article 121-3 alinéa 4 du Code pénal, le médecin commet une telle faute lorsqu’il expose un patient à un risque d’une particulière gravité.

L’exigence du pénal profite au prévenu
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La notion de lésions traumatiques multiples et récentes

Conseil d’Etat, 4ème section du contentieux chambre, arrêt n°432185 du 7 octobre 2020

Dans le cadre d’un contrôle d’activité, un chirurgien se voit notifier un indu d’un montant significatif pour avoir facturé 3 actes chirurgicaux au cours d’un même temps chirurgical, dans le cadre d’une prise en charge de lésions traumatiques « multiples et récentes » au sens de l’article III-3-B CCAM, touchant le plus souvent la main du patient.

Le contrôle retient 50 dossiers en anomalie et le contrôleur estime que le chirurgien a « volontairement multiplié des actes avec une volonté de fraude ».

Le chirurgien a pourtant respecté le principe de tarification dégressive (100 % / 75 % / 50 %) mais tel n’est pas le grief du service médical. Ce dernier stigmatise « une anomalie d’ordre général qui se rapporte à la facturation non-conforme de trois actes CCAM pour une même intervention chirurgicale alors qu’un maximum de deux actes peut être coté dans le cadre d’un geste chirurgical ». 

Le service médical considère en effet que les dérogations (a) et (b) du B de l’article III-3 du livre III de la CCAM sont cumulatives : selon elle, pour qu’un chirurgien puisse facturer plus de deux actes dans un même temps opératoire (en cas de lésions multiples) il faut qu’il intervienne sur au moins deux membres différents.

Le service médical en tire la conclusion – comme d’habitude pleine de nuances – que ledit chirurgien s’est livré à une fraude « massive et systématique ».

  • Par décision du 13 juillet 2018 : la section des assurances sociales du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins (PACA) retient l’interprétation du service médical et de l’assurance maladie. Elle inflige au chirurgien contrôlé une sanction d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pour une durée de 3 mois ferme, outre le remboursement des indus.
  • Par décision du 23 mai 2019 : la section des assurances sociales du Conseil National de l’Ordre des Médecins valide à son tour le raisonnement du service médical et de l’assurance maladie sur ce point et confirme les sanctions

Or depuis le début du contrôle, nous contestions absolument cette interprétation textuelle qui limiterait les possibilités de facturation à deux actes dans le cadre de lésions « multiples et récentes »,malheureusement sans être entendus.

Il convient de rappeler le texte de ce fameux « article 3 – B » :

Pour l’association d’actes techniques, le médecin ou le chirurgien-dentiste code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l’annexe 2.

1. Règle générale

L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

2. Dérogation

(a) Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur. 

(b) Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur ».

Le service médical reprochait au chirurgien contrôlé d’avoir facturé trois actes cotés à la CCAM au cours d’un grand nombre d’interventions, au titre de la dérogation précitée, et alors que la situation clinique comportait des lésions traumatiques multiples et récentes. Le service médical concluait :

« Nous maintenons notre avis qui découle d’une lecture globale de l’article III-3-B et notamment de la dérogation du paragraphe (a) qui introduit la notion de sites anatomiques différents. »

Des lésions situées sur un même site mais justifiant des actes chirurgicaux distincts

Cette volonté de « relier » l’interprétation du paragraphe (b) aux dispositions littérales du paragraphe (a) menait à un sophisme spectaculaire puisque les dérogations (a) et (b) portent sur des situations tout à fait différentes et sans lien entre elles.  Le (b) ne vise en rien la localisation des lésions.

Notre position était donc que les lésions visées au (b) peuvent toutes être situées sur un même site et justifier plusieurs actes chirurgicaux distincts, distinctement facturables dans la limite de 3 actes.

La persévérance a du bon (et il en a fallu à ce chirurgien pour aller contre la jurisprudence identique des deux degrés de juridiction ordinale, et un service médical qui majorait ses demandes de procédure en procédure pour arriver à un préjudice de 292 000 euros !!).

Par arrêt du 7 octobre 2020, le conseil d’état a annulé les sanctions prononcées par le conseil national sur le moyen suivant :

Aux termes des dispositions du B de l’article III-3 du livre III de la classification commune des actes médicaux :

Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée […]. Ces règles sont précisées ci-dessous […] :

1. Règle générale

L’association de 2 actes au plus y compris les gestes complémentaires peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateur est le plus élevé est tarifé à taux plein le second est tarifé à 50% de sa valeur.

2. Dérogations

(a) Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif […] est le moins élevé est tarifé à 75% de sa valeur

(b) Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes l’association de 3 actes au plus y compris les gestes complémentaires peut être tarifée. L’acte dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux plein le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50% de sa valeur » 

Il résulte de ces dispositions et notamment de celles figurant au (b) qu’en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de 3 actes chirurgicaux au cours d’une même séance autorise la tarification de ces 3 actes, le plus élevé étant tarifé à taux plein le deuxième à 75 % de sa valeur et le troisième à la moitié de sa valeur sans que le droit de tarifer ses 3 actes ne soit subordonné à la condition prévue au (a) que les lésions en litige portent sur des membres différents. 

Par suite en jugeant que le docteur X avait méconnu ces dispositions en cotant l’association de 3 actes chirurgicaux accomplis au cours d’une même séance alors que ces actes ne portaient pas sur des membres différents, la section des assurances sociales a commis une erreur de droit.

Il convient de préciser que cet arrêt a été obtenu sous le ministère de Me Le Prado, notre excellent avocat habituel au Conseil d’Etat.

Les enseignements de cette décision sont techniques et stratégiques

  • En l’espèce, et dès lors que plusieurs gestes sont identifiables et distincts au sens de la CCAM, un chirurgien peut coter 3 actes sur un même site / temps opératoire, en respectant la règle de dégressivité. Une lésion qui porte à la fois sur un nerf, un muscle et un tendon par exemple relève bien de la notion de « lésions multiples » quand bien même il n’y aurait qu’une seule plaie.
  • De façon générale, ni les arguments et accusations très péremptoires du service médical, ni la jurisprudence des sections des assurances sociales ne doivent dissuader un professionnel de santé de faire valoir des arguments de droit : le conseil d’état est là pour veiller à ce qu’ils soient in fine respectés.

Il est certes tout à fait dommage d’avoir à saisir cette juridiction suprême pour avoir raison de la mauvaise foi du service médical mais à la longue, il ne faut désespérer de rien. La pugnacité des médecins obligera sans doute ce dernier à contrôler de façon plus objective.

Me Jean-François SEGARD

Contrôle d’activité chirurgicale… Interprétation de l’article III-3-B du livre III de la CCAM
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Dans le choix de la technique d’anesthésie, le professionnel avisé est bien évidemment l’anesthésiste. Cependant, la volonté du patient reste primordiale…
Illustration par un dossier de Me Laure Soulier, spécialiste de la défense des anesthésistes pour Branchet.

Les faits

Une patiente est reçue en consultation pré-anesthésique par le Docteur MAR 1 dans la perspective d’une intervention de canal carpien gauche par le Docteur CHIR. Après discussion avec la patiente qui lui fait part d’une anxiété importante en lien avec l’intervention, ce dernier préconise la réalisation d’une anesthésie générale.

Le jour de l’intervention, la patiente est vue en visite pré-anesthésique par le Docteur MAR 2. Il discute de nouveau des différentes techniques d’anesthésie et lui explique pourquoi la réalisation d’une anesthésie locorégionale lui semble plus adaptée à l’intervention dont elle va bénéficier.

La patiente indique au Docteur MAR 2 qu’elle avait « peur d’entendre et de voir l’intervention », ce dernier la rassure, lui explique qu’elle sera prémédiquée et lui rappelle les avantages de cette technique. A l’issue de cette nouvelle discussion, la patiente indique au Docteur MAR 2 qu’elle lui fait confiance.

Considérant avoir recueilli le consentement de la patiente, le Docteur MAR 2 réalise une anesthésie locorégionale ; cela permet au Docteur CHIR de procéder sans difficulté au geste chirurgical programmé.

Dans les suites de cette intervention, la patiente présente :

  • Une algodystrophie de la main gauche résistante aux infiltrations et à la rééducation
  • Une fibrose cicatricielle nécessitant une reprise chirurgicale deux ans après le premier geste pour libération du nerf médian avec mise en place d’un lambeau graisseux de protection

Les griefs

Reprochant au Docteur MAR 2 de ne pas avoir procédé à une anesthésie générale comme cela avait été convenu avec le Docteur MAR 1, la patiente dépose auprès de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) une demande d’indemnisation à l’encontre du Docteur MAR 2 et du Docteur CHIR qui aurait « couvert » son confrère anesthésiste-réanimateur.

Trois Experts sont nommés par la Commission : un chirurgien orthopédiste, un anesthésiste réanimateur et un psychiatre.

Le rapport d’expertise

Les Experts ont retenu la responsabilité du Docteur MAR 2 considérant que le changement de technique d’anesthésie effectué par celui-ci était une faute de nature à engager sa responsabilité.

Selon eux :

« Le refus clairement exprimé par la patiente d’une anesthésie locorégionale, constituait à lui seul une contre-indication absolue à y recourir, même s’il n’avait pas été trouvé une pathologie médicale pour y renoncer.

Après analyse psychiatrique, il apparait que la structure de la personnalité de la patiente l’exposait à une complication dans le cas où le déroulement des faits ne serait pas conforme à sa volonté, ce qui a été le cas.

Ainsi le non-respect par le Docteur MAR 2 des engagements pris en consultation d’anesthésie par son confrère doit être considéré comme directement à l’origine des complications advenues ».

Les arguments de défense du Dr MAR

Pour la défense du Docteur MAR 2, il avait été mis en évidence le principe selon lequel le choix définitif de la technique d’anesthésie se fait à l’issue de la visite pré-anesthésique et appartient à l’anesthésiste prenant effectivement en charge le patient et en accord avec ce dernier.

Le compte-rendu de la consultation pré-anesthésique concluait uniquement à une « AG » sans mentionner les raisons pour lesquelles cette technique avait été choisie et le fait que la patiente était totalement opposée à la réalisation d’une anesthésie locorégionale.

Il a été rappelé l’existence d’une information sur les bénéfices et les risques des différentes techniques d’anesthésie délivrée par le MAR 1 avec la signature par la patiente d’un consentement écrit mentionnant notamment que cette dernière acceptait « les modifications de méthode qui pourraient s’avérer nécessaires pendant l’intervention ».

Le Docteur MAR 2 avait oralement détaillé les éléments de la nouvelle discussion qui avait eu lieu avec la patiente au cours de la visite pré-anesthésique le jour de l’intervention.

Enfin, il avait été mis en avant le fait qu’il n’est pas possible de réaliser une anesthésie locorégionale sans la participation et la coopération du patient et encore moins s’il s’y refuse.

L’avis CCI

La Commission est restée sourde face à ces arguments et a considéré aux termes de son avis que :

« Le Docteur MAR 2 a réalisé une anesthésie locorégionale alors que, lors de la consultation pré-anesthésie, il avait été convenu et noté la réalisation d’une anesthésie générale compte tenu du stress de la patiente. Ce changement de mode opératoire a été décidé de manière unilatérale par le Docteur MAR 2 qui en a informé la patiente avant son entrée au bloc opératoire.

Pour les Experts, compte tenu de la demande expresse de la patiente, aucun élément ne permet d’affirmer qu’informée des risques de l’anesthésie loco-régionale, elle l’aurait acceptée. En page 20 de leur rapport, les hommes de l’art indiquent que « le refus clairement exprimé par la patiente constituait à lui seul une contre-indication absolue à y recourir » chez cette patiente anxieuse, qui avait déjà manifesté son souhait lors de la première intervention de bénéficier d’une anesthésie générale. La patiente installée sur un brancard juste avant le début de l’intervention n’était pas en mesure de consentir à l’acte car elle était déjà prémédiquée.

Le choix critiquable de la technique d’anesthésie mis en œuvre par le Docteur MAR 2 contraire à la demande exprimée par la patiente est à l’origine pour les hommes de l’art d’un « traumatisme psychique d’une importance telle que son équilibre psychique s’en est trouvé malmené pour l’amener à une cascade de troubles physiques complexes ». Le choix de cette technique a décompensé un état psychique qui n’était jusqu’alors pas connu. Si elle avait été informée en temps utile de ce changement de technique d’anesthésie, elle aurait pu s’y soustraire, refuser l’intervention et l’algodystrophie ne serait pas apparue.

Il est ainsi établi que le préjudice subi par la patiente est directement imputable à une faute commise par le Docteur MAR 2 ».

Conclusion

Cette affaire souligne la place du patient quant au choix de la technique d’anesthésie et l’importance de la traçabilité du dossier à ce propos.

Lors de la consultation pré-anesthésique, le patient doit être informé des différentes techniques envisageables et non pas seulement de celle envisagée par l’anesthésiste. Cela est d’autant plus indispensable qu’une modification ultérieure de la technique anesthésique initialement choisie peut être nécessaire.

En cas de préférence affirmée du patient pour une technique d’anesthésie sans contre-indication, il y a lieu de respecter ce choix. En effet, toutes les complications résultant d’une autre technique lui seront à coup sûr reprochées. Il appartient à l’anesthésiste de convaincre le patient de telle ou telle technique qui lui parait la plus adaptée, de tracer les éléments de discussion. À défaut, il devra respecter le choix du patient dûment informé.

S’il doit être discuté dans le cadre de la visite pré-anesthésique d’une modification de la technique, cette discussion doit être tracée par écrit de façon précise en mentionnant le consentement du patient ne pouvant avoir lieu quelques minutes avant la réalisation de l’acte et avec un patient déjà prémédiqué.

Le patient doit donner valablement et librement son consentement sur la nouvelle technique proposée. À défaut le patient n’acceptera pas les risques des complications même non fautives en résultant. C’est l’anesthésiste lui-même qui se met alors en risque.

Si l’anesthésiste considère que la technique demandée par le patient se heurte à une contre-indication formelle par les risques auxquels elle expose ce dernier, il a alors la liberté en conscience professionnelle de se récuser et de faire reporter l’intervention de manière à inviter le patient à faire choix d’un autre anesthésiste.

Rappelons que selon la jurisprudence, il a déjà été considéré qu’un patient qui s’était obstiné à solliciter une technique d’anesthésie dont il avait été dument informé des risques qu’elle présentait pour lui ne pouvait s’en plaindre si ceux-ci s’étaient réalisés.

Une fois encore, le dossier médical reste le bouclier de l’anesthésiste.

Me Laure Soulier, avocat
Cabinet AUBER


Découvrez la version podcast de ce cas juridique !

Choix de la technique d’anesthésie et volonté du patient
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Comment se prémunir et quels sont les risques en cas de divulgation des données de santé de ses patients ?

Si dans un premier temps, la cybercriminalité touchait essentiellement les grands groupes, les établissements de santé, les cabinets médicaux et donc les médecins ne sont plus épargnés et les données de santé sont devenues une cible privilégiée des hackers.

En effet, et au cours de ces dernières années, plusieurs établissements de santé ont été victimes de cryptovirus, logiciel malveillant qui chiffre les données d’un réseau afin de réclamer une rançon en échange de la clé de déchiffrement (on parle alors de « rançongiciel »).

Dans un rapport du centre gouvernemental de veille, d’alerte et de réponse aux attaques informatiques (CERT-FR) publié le 5 février 2021, l’Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information (ANSSI) a noté une progression de 255%, en 2020, des signalements d’attaques par rançongiciels.

La santé, cible privilégiée des cyber-attaques

Le secteur de la santé se trouve parmi les plus impactés et serait d’autant plus ciblé depuis le début de la crise sanitaire, comme en témoignent les récentes attaques de l’AP-HP en mars 2020, des Centres Hospitaliers de DAX et de VILLEFRANCHE SUR SAONE en février 2021 suivies quelques jours après d’une importante fuite de données collectées par une trentaine de laboratoires de biologie médicale.

Si d’un côté, les établissements de santé ont vu leur activité paralysée durant quelques heures, voire quelques jours, c’est aujourd’hui près de 500 000 patients qui ont pu voir leurs données de santé circuler librement sur internet… Ce qui n’est pas sans conséquence en termes de responsabilité des professionnels de santé.

En effet, si ces attaques se multiplient dans les « petites structures », c’est qu’elles ne sécurisent pas toujours suffisamment ces données sensibles et sont donc encore aujourd’hui des proies faciles.

Depuis son entrée en vigueur le 25 mai 2018, le RGPD est venu renforcer la responsabilité des organismes et des professionnels de santé.

Au terme d’un guide élaboré et rédigé conjointement avec la CNIL en juin 2018, le Conseil National de l’Ordre des Médecins confirme que les médecins sont doublement concernés, car la protection des données personnelles s’articule avec leur secret professionnel et décrit précisément les procédures à mettre en place.

Lutte contre la cybercriminalité : ce que les médecins doivent savoir

Quelques points précis sont ainsi à vérifier par le médecin afin de s’assurer de sa mise en conformité avec le RGPD sous peine de sanction au titre d’une violation du secret médical, mais également d’une amende administrative ou financière par la CNIL pouvant aller jusqu’à 4% du chiffre d’affaires annuel du cabinet.

Ainsi, il est important de relever au titre de ces obligations, la nécessité de sécuriser les données.

AVANT TRAITEMENT DES DONNÉES

Vérification du système informatique

  • Serveur / logiciel / hébergeur/ cloud / WIFI sécurisé / sauvegarde régulière
  • Messagerie : professionnelle et cryptée
  • Ordinateur : mot de passe régulièrement renouvelé, mécanisme de verrouillage systématique au-delà d’une période de veille, pare-feu, antivirus régulièrement mis à jour
  • VPN pour accès à distance

Vérification des contrats

  • Secrétaires / salariés : insérer une clause au contrat au titre du respect du secret et de la confidentialité
  • Sous-traitant / fournisseur (notamment logiciels de consultations) : s’assurer que les sous-traitants se sont mis en conformité

LORS DU TRAITEMENT DES DONNÉES

Réception et transmission des données

  • Anonymisation des données : suppression des noms, numéro d’identification, données de localisation, identité physique, génétique, psychologique, économique, culturelle, sociale…
  • Envoi sécurisé via messagerie cryptée et ou pièces jointes protégées par code d’accès : bannir les messageries type Gmail, Wetransfer, pdf…
  • Verrouillage de l’ordinateur, modification du mot de passe
  • Accès limités ou non autorisés aux informations par les autres membres du cabinet selon leurs fonctions et qualités

Il est tout aussi nécessaire de notifier toute violation des données à la CNIL.

En effet, en cas de violation, suppression, perte, modification des données ou accès ou divulgations non autorisés des données suite à une violation de sécurité, le médecin a une obligation d’en établir un rapport et de notification à la CNIL sous 72h et aux personnes concernées dans les meilleurs délais.

Si la violation de données engendre un risque élevé pour les droits et libertés des patients concernés, sur demande de la CNIL ou à l’initiative des médecins, il convient de communiquer dans les meilleurs délais à la personne concernée cette violation. Deux exceptions :

  • Les données étaient chiffrées rendant impossible leur lecture
  • Des mesures ultérieures garantissent que le risque élevé n’est plus susceptible de se matérialiser

Cette communication doit intervenir individuellement ou, si cela exige des efforts disproportionnés, par une communication publique. Elle contient, a minima, les éléments suivants :

  • Nom et coordonnées du contact de votre cabinet
  • Conséquences probables
  • Mesures prises ou à prendre pour remédier à la violation, y compris, le cas échéant, les mesures pour en atténuer les éventuelles conséquences négatives

Il convient par ailleurs d’inscrire cette violation de données à caractère personnel. Cette inscription peut se faire dans un registre spécifique.

Dans l’hypothèse d’un rançongiciel

Il est important de ne pas céder à la demande de rançon et en toutes hypothèses, de contacter le plus rapidement possible, son assurance de responsabilité professionnelle pour l’informer de l’incident et obtenir une aide juridique.

Attention, si l’incident a eu lieu au sein d’établissements de santé, d’hôpitaux des armées, de laboratoires de biologie médicale ou de centres de radiothérapie, la structure doit également notifier l’incident à l’Agence Régionale de Santé compétente.

Pour conclure et face au développement des cyber-attaques dans le domaine de la santé, il est fortement recommandé de vérifier le niveau de sécurité de son cabinet et de vérifier auprès de votre compagnie d’assurance que vous êtes bien couverts au titre des risques de cyber-attaques.

Laure SOULIER
Avocat associé
Cabinet AUBER

Médecins et cybercriminalité
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Tout ce qu’il faut savoir sur votre responsabilité médicale en tant que radiologue, les enjeux en matière de radiologie et d’imagerie, les erreurs évitables et les risques liés à votre profession.

Sur le plan procédural

Il faut reconnaître qu’en cas de demande d’indemnisation, le radiologue est rarement seul en première ligne, étant souvent appelé en cause secondairement (ex : Cass.29 novembre 2015 appel en garantie à l’encontre d’un radiologue ayant réalisé une mammographie pour un gynécologue, sans mentionner dans le compte-rendu écrit adressé à son confrère, l’ensemble des informations fournies par la mammographie et permettant un diagnostic. La Cour de Cassation précise : « il incombe au médecin ayant réalisé un acte médical à la demande d’un confrère, d’informer ce dernier par écrit de ses constatations, conclusions et éventuelles prescriptions »).

Le radiologue n’est pas à l’abri de poursuites disciplinaires, même si elles ne sont pas légion, notamment sur le fondement des articles du Code de la Santé Publique :
 

  • Donner des soins consciencieux – R 4127-32
  • Élaborer son diagnostic avec soin – R 4127-33
  • Information loyale – R 4127-35
  • Assurer la continuité des soins – R 4127-47

En revanche, le radiologue échappe quasiment toujours aux condamnations pénales, pour une question de légalité (le défaut de diagnostic étant considéré comme une perte de chance ne correspond pas aux critères de la faute pénale), sauf faute caractérisée.

Exemple de condamnation pénale en radiologie

Cass 4 juin 2013 (n° 12-84-543)

Épanchement pleural compressif consécutif au mauvais positionnement du cathéter veineux sous-clavier. Décès.

Le radiologue a commis une faute caractérisée de ne pas s’être assuré que le médecin anesthésiste prescripteur de la radiographie qui avait placé le cathéter, avait été informé de son mauvais positionnement. La Cour de Cassation a donc rappelé que les deux praticiens se devaient mutuellement assistance et devaient se tenir mutuellement informés. Condamnations pour homicide involontaire (4 mois avec sursis).

La responsabilité du radiologue est donc essentiellement engagée sur un plan civil et peut faire l’objet de poursuites judiciaires et/ou de demandes devant la C.C.I.

Textes de base et jurisprudence en radiologie

Revenons sur les textes de base s’appliquant aux radiologues, avec quelques illustrations jurisprudentielles non exhaustives quant à la diversité possible des manquements.

  • Article L 1142-1 du Code de la Santé Publique

Le praticien est responsable en cas de faute prouvée. Une expertise va déterminer si les soins ont été accomplis dans les règles de l’art.

L’acte technique doit être pratiqué dans le respect des recommandations.

  • CA DOUAI 19 septembre 2019

Survenance d’un déficit dans les suites immédiates d’une infiltration foraminale C6-C7 compliquant la névralgie cervico-brachiale présentée par le patient. Le radiologue n’a pas utilisé de produit de contraste afin de rediriger le trocart en cas d’atteinte d’une zone vascularisée, contrairement aux recommandations et n’a pas informé le patient des risques et des conséquences dommageables de sorte que le patient n’a pas reconsulté rapidement attendant une amélioration de son état.

L’erreur de diagnostic est fautive si les soins donnés n’ont pas été consciencieux.

  • TGI PERPIGNAN 22 novembre 2011

A.I.T -Monoparésie du membre supérieur droit puis membre inférieur droit et troubles visuels. IRM cervicale – Angioscanner interprété à tort par le radiologue comme normal. Abstention chirurgicale. Le patient va faire un AVC. Reste hémiplégique.

La responsabilité du chirurgien est retenue au motif qu’il devait visualiser les clichés qui montraient de façon incontestable une sténose et ne pas se contenter du compte-rendu du radiologue.

La responsabilité du radiologue est également retenue au motif que si l’erreur de diagnostic ne constitue pas une faute en elle-même lorsque le diagnostic est difficile, elle est fautive lorsqu’elle est grossière et relève de l’ignorance de données médicales ou d’une négligence.

  • CA PARIS 12 novembre 2010

Une patiente constate une anomalie sur son sein droit, constatée aussi par son médecin. Elle passe une mammographie et une échographie, le radiologue ne détecte rien au niveau du sein droit et note de petites masses kystiques sur le sein gauche. Quatre mois plus tard, un cancer du sein droit est détecté. D’où la condamnation du radiologue pour aggravation du traumatisme psychologique et perte de chance de survie fixée à 20 %.

  • CA PARIS 6 novembre 2015

Chute d’une patiente dans une gare – diagnostic d’entorse par son médecin traitant qui l’envoie faire une radio au bout de 6 jours. Elle présentait une luxation postérieure de la tête humérale gauche avec une fracture impaction de la tête humérale gauche, blessure rare non diagnostiquée par le radiologue.

Selon l’Expert il appartenait au radiologue de rechercher systématiquement la luxation antérieure et postérieure en cas de traumatisme de l’épaule. D’autant plus que le radiologue aurait dû être alerté sur le caractère inhabituellement douloureux de l’épaule sachant que l’examen clinique fait partie de ses prérogatives. Par son erreur de diagnostic, le radiologue a fait une perdre une chance évaluée à 20 % d’échapper à l’aggravation des préjudices.

Toutefois pour engager la responsabilité du praticien, le constat d’une faute ne suffit pas, il faut pouvoir constater un préjudice et un lien de causalité.

  • CA MONTPELLIER 13 février 2018

Palpation d’une boule douloureuse au sein -mammographie -diagnostic : dystrophie mammaire bilatérale, le nodule étant assimilé à un placard mastotique. Pas de nodule suspect constaté par le radiologue.

Toutefois selon l’Expert, le radiologue aurait dû demander une mammographie de contrôle dans les 6 mois du premier examen au regard des microcalcifications retrouvées non diagnostiquées. S’il y a faute, la patiente ayant néanmoins bénéficié d’examens complémentaires dans les 6 mois, il n’existe pas de perte de chance puisque pas de retard dans le traitement, donc pas de condamnation.

Les complications non fautives

Les complications non fautives survenues lors d’une imagerie sont qualifiées d’aléa mais doivent être correctement prises en charge.

  • CA AIX EN PROVENCE 5 décembre 2019

Dans les suites d’une IRM cérébrale, extravasion du produit de contraste lors de l’injection par le manipulateur radio, hématome des parties molles, et atteinte des tendons des muscles palmaires. Le manipulateur radio a alerté le radiologue qui n’a pas examiné la patiente, n’a pas noté cet évènement indésirable dans le compte-rendu ni informé la patiente.

La survenue d’une extravasion du produit de contraste est exceptionnelle. Il s’agit d’un aléa thérapeutique, mais sa prise en charge est défectueuse : application d’un pansement alcoolisé alors qu’il aurait fallu réaliser une hypothermie. Condamnation du radiologue.

Les chutes des patients lors d’examens radio

Ces chutes ne peuvent faire préjuger la responsabilité du radiologue et sont fonction de l’âge et de l’état du patient. Toutefois en cas de chute, le radiologue est astreint à une obligation de sécurité de moyens.

  • CA NIMES 5 février 2013

Patient debout pris d’un malais vagal au cours d’un examen radiologique ; invoquait par la suite une obligation de sécurité à l’encontre du radiologue. Patient qui ne présentait pas de particularité et n’était pas sous l’effet d’un traitement susceptible d’affaiblir ses capacités physiques ou de discernement qui aurait nécessité une vigilance particulière. Pas de signe préalable. Dans ces conditions, pas de faute.

  • CA BORDEAUX 2 novembre 2016

Patient qui présentait un état général déficient, en état fébrile après une dialyse, arrivé en fauteuil roulant. Placé debout pour la radio sans soutien, chute, perte de connaissance, examen sommaire du radiologue, retour en service de néphrologie sans consigne. Retour domicile, hémorragies intracérébrales avec séquelles. Par conséquent, responsabilité du radiologue et du centre d’imagerie.

Information et consentement en radiologie

  • Article 1111-2 du Code de la Santé publique relatif à l’information et au consentement du patient
  • 16 janvier 2013

Compte-rendu d’un cliché du rachis mentionnant « solution de continuité sur tige inférieure droite». Le patient se plaignait de ne pas avoir été informé par le radiologue de l’existence d’une fracture du matériel d’ostéosynthèse. La Cour de Cassation lui a finalement donné raison. Le radiologue n’a pas satisfait à son obligation d’information envers le patient, ne pouvant se retrancher derrière l’envoi du compte-rendu au prescripteur.

  • Cass 25 janvier 2017

Diagnostic d’une sténose carotidienne droite, le chirurgien vasculaire demande alors un bilan vasculaire complémentaire. Le lendemain le radiologue pratique une artériographie, la patiente présente alors une hémiplégie des membres inférieurs et supérieurs gauches.

Le chirurgien et le radiologue ont été condamnés solidairement pour défaut d’information (perte de chance d’éviter le préjudice et préjudice d’impréparation) à indemniser 50 % des préjudices. L’ONIAM a complété l’indemnisation s’agissant d’un accident médical non fautif (A.V.C – le risque qui s’est réalisé n’était pas directement lié à la pathologie de la patiente, mais au risque de détachement d’un fragment d’athérome provoqué par le contact de la sonde d’injection du produit de contraste introduite dans l’artère et donc lié à la difficulté de l’acte médical à visée diagnostique)

  • 12 octobre 2016

Arthrite septique dans les suites d’une arthrographie pratiquée dans un centre de radiologie constitué en SCM. Complication exceptionnelle.

Pas d’indemnisation des dommages liés à l’infection nosocomiale car une société civile de moyens (S.C.M) n’est pas assimilée à un Etablissement responsable de plein droit des conséquences des infections nosocomiales.

Cependant, obligation d’information du radiologue du risque d’infection non remplie.

Infection nosocomiale : cabinet de radiologie et SELARL

Il est intéressant de souligner qu’en matière d’infection nosocomiale, un cabinet de radiologie exerçant soit à titre individuel, soit sous forme de S.C.M ne constitue pas un « Établissement » au sens de l’article L 1142-1 du Code de la Santé Publique, s’agissant simplement de mise en commun de moyens nécessaires à cette profession, sans possibilité de l’exercer elle-même. Autrement dit, le cabinet de radiologie n’est responsable qu’en cas de faute prouvée.

En revanche, une SELARL dont l’objet est l’exercice professionnel de la radiologie, encourt une responsabilité de plein droit en cas de survenue d’une infection nosocomiale liée à un acte qu’elle a pratiqué, et ce, même si elle exerce dans une clinique. En effet, elle dispose de locaux et de matériel spécialement dédiés et bénéficie d’une indépendance (est autonome dans ses protocoles d’asepsie).

  • 18 septembre 2018 et sur renvoi après cassation CA AIX EN PROVENCE 1° et 6° chambres réunies 12 septembre 2019 qui a condamné une SELARL d’imagerie au lieu d’une clinique.

Recommandations pour les radiologues

Ces principes étant rappelés, pour éviter d’avoir à affronter les affres d’une procédure, il est nécessaire pour le radiologue de :

  • Faire un interrogatoire complet notamment sur ses antécédents, précédentes imageries pour confirmer la demande d’examen du praticien
  • Donner une information complète au patient avant et après l’acte
  • Tenir compte de l’âge, de la pathologie du patient pour lui porter assistance pendant l’examen
  • Ne pas hésiter à préconiser un examen complémentaire quand les images obtenues ne sont pas bonnes ou laissent planer un doute
  • Veiller à la qualité du compte-rendu
  • Si besoin, prendre attache avec le praticien qui a demandé l’examen
  • Prendre en charge les complications survenues en supervisant les salariés
  • Signaler tout évènement indésirable
  • Remettre les clichés dans les meilleurs délais au patient ou à la structure de soins qui les a demandés

En définitive le radiologue a tout intérêt à faire assurer sa défense par un Avocat spécialisé en droit de la santé roué à cette spécialité, étant précisé que les intérêts du radiologue ne sont pas forcément les mêmes que ceux des autres professionnels de santé qui ont participé à la prise en charge du patient.

M° Véronique ESTÈVE
Avocat au Barreau de NICE
Spécialisé en droit de la Santé

Responsabilité professionnelle en radiologie
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En 2002, Mme H., 56 ans, se fait opérer d’une adhésiolyse sous cœlioscopie pour des troubles urinaires.

Malheureusement, cette intervention se complique d’une plaie intestinale à l’origine d’une péritonite. A ce jour, la patiente est toujours porteuse d’une colostomie iliaque gauche et d’une éventration, sans compter la décompensation psychiatrique qui accompagne ses séquelles physiques. Les troubles urinaires qui avaient motivé l’intervention chirurgicale initiale persistent.

Sans grande surprise, la patiente intente une action judiciaire…

Procès 1 : un aller simple ?

Le premier Expert désigné retient un retard de prise en charge de la complication de 48h. Il reproche au praticien d’avoir négligé une hypotension en salle de réveil, des douleurs abdominales « inhabituelles », une hyperthermie à 38,8°, et des ballonnements sans reprise du transit (le premier soir…), mais en l’absence de défense abdominale et de polynucléose. La perte de chance induite par ces manquements n’est pas évaluée par l’Expert. Toutefois, le Juge du fond saisi dans les suites aux fins d’indemnisation l’évalue à 25 % dans son jugement du 19 novembre 2009. Il condamne le praticien et son assureur à régler un quart des préjudices de la patiente (25.000 euros) et un quart de la créance de la sécurité sociale (50.000 euros).

La patiente interjette appel de ce jugement. Elle estime la perte de chance attribuée et l’indemnisation trop faibles.

Bonne surprise, la Cour d’Appel reprend l’ensemble de nos arguments. Elle estime que le retard de diagnostic n’est pas fautif et que « à la rigueur » seul un défaut d’information peut être reproché au praticien. L’intervention est considérée comme indispensable et non fautive. Ce défaut d’information est « simplement » générateur d’un préjudice moral d’impréparation évalué à 25 000 euros. Et la CPAM se voit déboutée de sa demande de remboursement du montant de sa créance !

Cet excellent arrêt de la Cour d’appel, daté du 23 février 2011 devient définitif à l’expiration d’un délai de pourvoi en cassation de 2 mois à compter de sa notification, qu’aucune des parties n’a formé. Pour la justice le praticien a mal informé mais n’a donc pas chirurgicalement fauté.

Tout est bien qui finit ….

Procès 2 : le retour !

Las et contre toute attente, nous apprenons que Mme H. a changé d’avocat. Elle tente une nouvelle action en justice qui prospère ! En effet, profitant d’une aggravation de ses séquelles, elle assigne l’ONIAM arguant de la survenue d’un aléa thérapeutique afin d’obtenir la mise en œuvre d’une nouvelle expertise.

Un second Expert est mandaté par le Tribunal pour évaluer les seuls préjudices mais pas de revenir sur la qualité de la prise en charge dont a bénéficié la patiente puisque la responsabilité avait déjà été tranchée par la Justice. Mais Mme H. assigne à nouveau son chirurgien !

La cascade infernale ?

Ce dernier ne transmet pas l’acte d’huissier à son assureur. Funeste erreur ! Il ne peut donc être défendu par un avocat, lequel n’aurait pas manqué de faire valoir l’existence des procédures initiales et donc l’autorité de la chose jugée. Dès lors, le Juge des référés aurait (très probablement) refusé la mise en œuvre de cette nouvelle expertise.

De sorte que, par successions d’omissions de la partie adverse, le Tribunal étend les opérations d’expertise au chirurgien, non comparant. L’Expert mandaté (peu confraternel…), malgré les restrictions de sa mission s’autorise une complète remise en cause de la prise en charge chirurgicale. Il reproche :

  • d’abord une indication opératoire non conforme aux recommandations de prudence des règles de l’art. Il estime l’intervention injustifiée au regard des faibles troubles urinaires dont se plaignait la patiente
  • également un retard particulièrement délétère de prise en charge de la péritonite

Finalement, selon cet Expert, c’est 100 % des préjudices de la patiente qui doivent être indemnisés par l’assureur du praticien qui est cette fois responsable et médicalement fautif.

Des conséquences financières majeures

C’est dans ces conditions que le nouvel avocat de la patiente saisit le Juge du fond arguant :

  • D’un fait nouveau, constitué par le 2ème rapport d’expertise ; il fait donc valoir que cette nouvelle action est différente de celle ayant donné lieu à l’arrêt du 23 février 2011 en ce que l’action initiale portait sur les conséquences dommageables d’une faute post-opératoire alors que le rapport d’expertise du 2ème Expert retenait une faute préopératoire
  • Des imprécisions du dispositif de l’arrêt de la Cour d’Appel du 23 février 2011 ; ce dernier permettaient de considérer que les Magistrats n’ont finalement jamais eu à statuer sur l’indication opératoire ou le retard de diagnostic, mais uniquement sur le devoir d’information puisque les demandes initiales ne portaient que sur ce point litigieux (remettant indirectement en cause la stratégie de son prédécesseur)

On joue sur les mots, pensez-vous ?

Bien rôdé aux barèmes d’indemnisation des préjudices corporels, cet avocat demande près de 800 000 euros au titre de l’indemnisation des préjudices de la patiente et, par ricochet, de son époux. La CPAM en profite pour demander le remboursement de ses débours, soit près de 1,9 millions d’euros.

L’enjeu du litige est donc de 2,7 millions d’euros. La solution dépend exclusivement de l’interprétation par les Magistrats du second rapport d’expertise (accablant pour notre chirurgien), mais surtout de la façon dont les premiers Juges ont rédigé leur jugement et arrêt et le dispositif de ce dernier. Une question de PROCÉDURE !

(Pour mémoire, le dispositif d’une décision de justice désigne la solution du litige et s’impose aux parties. Il se trouve dans la dernière partie d’un jugement, juste après la locution « PAR CES MOTIFS ». Seul le dispositif d’un jugement ou d’un arrêt se trouve revêtu de l’autorité de la chose jugée. Et l’autorité de la chose jugée est un principe d’immutabilité interdisant de remettre en cause ce qui a été définitivement jugé.)

Le dénouement

La solution n’est pas médicale. Il faut s’appuyer sur la procédure pour démontrer que :

  • Le rapport du second Expert ne constitue pas un fait nouveau
  • La décision du 23 février 2011, malgré les imprécisions du dispositif, a acquis autorité de la chose jugée. Elle ne peut être remise en cause

Le débat juridique est intense et pointilleux, la procédure pouvant être affaire d’interprétation. Finalement notre analyse nous permet d’obtenir en cause d’appel le débouté de l’intégralité des demandes de la patiente !

C’est la procédure, correctement interprétée et exposée qui a permis à notre praticien d’éviter une condamnation injustifiée juridiquement.

Cette affaire nous enseigne deux choses :

  • La nécessité pour le praticien de transmettre sans délai les actes de procédure à son assureur, permettant à l’avocat de se constituer et de faire valoir une défense efficace
  • La procédure trouve toute sa place dans le droit de la responsabilité médicale. Bien comprise elle peut sauvegarder les intérêts du praticien, comme ici où il évite une condamnation pécuniaire élevée

Marie BELLOC
Avocat spécialiste en droit de la santé

La procédure, toute la procédure, rien que la procédure
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Au bon endroit, au mauvais moment

Par une nuit d’été étoilée, une jeune fille de 21 ans perd le contrôle de son véhicule et son destin bascule… Tragique accident de la circulation. La police et les pompiers sont immédiatement appelés sur les lieux et procèdent à la désincarcération.

La jeune fille est grièvement blessée mais est consciente (Glasgow à 14, tension à 8, pouls à 100). Il est constaté un saignement thoraco-abdominal. Il est procédé à un remplissage. La tension remonte à 12/7. L’examen neurologique ne montre qu’une mydriase gauche réactive transitoire, fracture costale avec emphysème sous cutané, abdomen semblant normal.

Le médecin du SMUR contacte rapidement le médecin régulateur du SAMU afin de trouver un établissement pouvant recevoir la jeune blessée pour une prise en charge en réanimation.

Il se trouve que l’accident a eu lieu à proximité d’un CHU particulièrement adapté pour accueillir aux urgences les polytraumatisés.

Elle a des chances d’être sauvée, sauf que… le médecin régulateur du SAMU ne trouve aucune place disponible dans cet hôpital, ni dans aucun établissement public ou privé agréé pour recevoir des urgences. On est en pleine saison estivale…

Le médecin régulateur insiste auprès d’un établissement privé mentionné dans son listing car il leur reste un lit disponible. Après un premier refus lié au fait qu’il ne prend pas en charge de polytraumatisés, le médecin régulateur finit par convaincre l’établissement de recevoir la jeune blessée. Il est alors indiqué qu’elle ne présente qu’un traumatisme isolé du thorax.

A son arrivée, l’état de la jeune fille est beaucoup plus grave que celui annoncé (Glasgow à 7 -hypoxémie). Se serait-il aggravé pendant le transport ?

En l’absence de structure d’accueil disponible cette nuit-là, ne pouvant laisser la jeune fille dans l’ambulance sans soin, elle est prise en charge par l’anesthésiste-réanimateur de garde de cette clinique. Il expliquera qu’il n’avait humainement pas le choix.

Après un examen et des premiers soins donnés (patiente bilantée, transfusée, voie veineuse centrale posée, cathéter artériel, drain thoracique, intubation de la trachée), un épisode d’hémoptysie massive survient. La patiente est transfusée.

Un médecin pneumologue est appelé pour réaliser une fibroscopie bronchique. Il n’est ni de garde, ni d’astreinte. Il se rend à la clinique en 10 minutes et procède à l’examen demandé.

Diagnostic : « probable contusion hémorragique pulmonaire bilatérale », examen peu contributif.

Un radiologue est alors appelé en urgence, étant d’astreinte. Il fait une échographie abdominale mettant en évidence un « important épanchement liquidien intra-abdominal évoquant un hémopéritoine prédominant en péri-hépatique et au niveau du petit bassin ». Le remplissage et l’alcalinisation sont poursuivis.

Un chirurgien digestif est aussitôt appelé à son domicile pour réaliser une laparotomie.  Il n’est pas ni de garde, ni d’astreinte.

Malheureusement la jeune fille décède après un 2nd arrêt cardiaque qui lui sera fatal.

C’est l’instant de sidération.

La famille rongée par le chagrin veut comprendre

Dans un premier temps, elle assigne devant le Tribunal Administratif le SAMU et l’Etablissement qui a recueilli la jeune blessée.

Un expert est désigné. C’est un praticien particulièrement expérimenté dans les urgences des grands blessés de la route.

Selon l’expert, « le médecin du SMUR ne pouvait établir un diagnostic précis des lésions ».

Le médecin régulateur a cherché une place dans les différents services de réanimation de la ville, notamment dans l’hôpital situé à proximité du lieu de l’accident, mais aucun lit n’était disponible cette nuit-là.

Et l’expert de déclarer : « Si cette jeune blessée était entrée au service des urgences de cet hôpital elle aurait pu bénéficier d’emblée d’un body scan.

Un urgentiste a besoin de 4 minutes pour s’apercevoir de la gravité des blessures et la prise en charge au bloc aurait pu être effective, même en l’absence de lit disponible.

Il suffisait d’emmener la patiente aux urgences du CHU à proximité de l’accident, pour qu’elle reçoive les soins et de contacter le Préfet pour qu’il débloque un lit. »

Cette première constatation tombe comme un couperet sur la tête des condamnés, en l’occurrence les membres de la famille de la jeune fille décédée.

Deuxième coup de grâce pour la famille

Pour l’expert le SAMU a rempli son rôle en dirigeant la patiente vers une clinique agréée pour les urgences, et en l’absence de bandes d’enregistrement du SAMU (qui à l’époque n’étaient conservées que pendant trois mois), l’expert ne peut tirer davantage de conclusions contre le SAMU.

L’expert va donc s’intéresser à l’établissement qui a reçu la jeune blessée et découvrir qu’il n’était pas encore agréé à la date des faits par l’ARH (qualification UPATOU), et n’avait jamais reçu de polytraumatisés de la route, même s’il bénéficiait de 8 lits de réanimation polyvalente et s’il a été agréé postérieurement aux faits.

On peut légitimement se demander pourquoi cet établissement était déjà inscrit dans le listing du SAMU. On n’aura jamais de réponse, le médecin régulateur étant décédé dans l’intervalle. Et l’avocat de la famille abandonnant ses poursuites contre le SAMU.

Reste donc en ligne de mire l’établissement qui a reçu la jeune blessée

L’expert conclut à :

  • Un retard de diagnostic d’hémopéritoine, du fait de la non-réalisation d’un scanner cranio-cervico-thoraco-abdominale, examen indispensable que recommandent les pratiques usuelles relatives à la prise en charge d’un polytraumatisé
  • L’absence de prise en compte de la notion d’un traumatisme violent, ce dont attestait la nécessité d’avoir eu recours à une désincarcération
  • L’orientation erronée vers un diagnostic restrictif de lésions thoraciques exclusives avec pour conséquences la réalisation d’examens secondaires qui ont retardé le moment propice à la seule chance de survie, c’est-à-dire l’intervention chirurgicale urgente dont le but était d’interrompre l’hémorragie liée à la blessure du foie
  • L’absence d’une équipe médico-chirurgicale complète et présente en permanence, rompue aux soins urgents des polytraumatisés.

La clinique n’a pas suivi les protocoles de prise en charge recommandés et habituellement utilisés dans les services habilités à recevoir des polytraumatisés. Les acteurs indispensables au traitement (réanimateurs, radiologues urgentistes et chirurgien viscéraliste de garde) n’ont pas été informés et appelés immédiatement.

  • La très faible expérience de l’équipe médico-chirurgicale en polytraumatologie, dont atteste le bilan d’activité de cette institution

Responsabilité de l’établissement VS responsabilité du praticien

En l’absence d’autopsie, l’expert estime que la cause du décès réside très probablement dans une hémorragie interne abdominale secondaire à une contusion du foie.

On passe ainsi au 2nd volet du dossier, à savoir la prise en charge de la jeune blessée dans cet établissement qui va se décharger totalement de sa responsabilité sur les   praticiens libéraux ayant assuré les premiers soins. Mais à ce stade, l’expert ne les a pas encore entendus.

A la demande de la famille, une nouvelle Ordonnance de référé cette fois émanant du Tribunal Judiciaire Civil désigne le même expert qui avait déjà participé à la 1ère mesure d’expertise, sans la présence de l’établissement.

Les praticiens libéraux sont conscients que leur établissement n’a pas hésité à les « charger» lors de la 1ère expertise.

Les opérations d’expertise reprennent.

Après que l’expert a entendu les praticiens, examiné les documents remis, il va s’apercevoir que le chirurgien viscéral n’avait même pas pu commencer la laparotomie, la patiente étant décédée juste avant l’entrée au bloc opératoire.

Exit sa responsabilité.

Sur la responsabilité des autres praticiens

  • L’expert va déplorer l’absence de réalisation d’un body scan, d’avoir privilégié des examens secondaires et moins performants alors qu’un organe vital était gravement blessé et source d’une hémorragie interne intense. En effet en deux heures, le taux d’hémoglobine était passé de 11.0 g/100 ml à 6.6 g/100 ml.
  • Quant à l’échographie, elle n’avait été pratiquée qu’au moment où les praticiens avaient compris l’erreur d’orientation diagnostique devant une blessée dont la vie leur échappait.
  • En outre il n’y avait pas de chirurgien digestif présent au moment de l’arrivée de la blessée, pour pouvoir tenter de faire un geste salvateur, après un examen clinique.

L’affaire parait mal engagée pour les praticiens…

La responsabilité d’un établissement référencé par le SAMU

Je vais adresser un dire à l’expert (aidée bien évidemment par nos précieux assistants-conseils) et utiliser les éléments contenus dans le 1er rapport, pour lui rappeler l’importance capitale de la responsabilité de l’établissement figurant sur la liste du SAMU alors que…

Tout va se jouer dans une réponse de l’expert à mon dire.

En effet, l’expert va accepter d’admettre dans son 2nd rapport :

« Il reste évident que l’anesthésiste-réanimateur et le pneumologue, dans leurs efforts d’assistance à personne en danger, n’ont pas commis de faute médicale. »

Il ajoute :

« Ils ont exercé leur art dans un registre qui n’était pas le leur, mis face à une réalité qu’il était difficile de soupçonner par les seuls renseignements téléphoniques eux-mêmes issus d’un simple examen clinique établi lors du ramassage et du transport de Feu Mlle LL. »

La famille demande au Tribunal Judiciaire Civil de se prononcer.

Débats tant écrits qu’oraux très animés, d’abord devant le Tribunal Judiciaire Civil (ex TGI) puis la Cour d’Appel pour désigner le responsable ou les responsables de la perte de chance de survie de la jeune patiente.

L’établissement va tour à tour tenter de :

  • Faire annuler les opérations d’expertise
  • Démontrer que sa structure – même si elle n’avait pas encore eu l’agrément administratif – fonctionnait déjà comme une UPATOU
  • Reporter sa responsabilité sur celle des praticiens qui avaient fait de mauvais choix

***

Les deux juridictions -dans un même écho- vont rappeler que les deux rapports d’expertise particulièrement étoffés et explicites permettent à chaque partie d’en débattre et refusent de désigner de nouveaux experts.

En l’absence d’équipe médico-chirurgicale complète sur place 24h/24, en l’absence de formation des médecins de la clinique aux urgences, il est jugé que la clinique a été défaillante.

Pour la Cour il est inopérant pour l’établissement de prétendre dans un tel cas de figure, que les praticiens sont responsables des soins.

En effet, l’établissement se devait de justifier d’avoir respecté le contrat d’hospitalisation, en mettant au service du patient un personnel médical compétent, en nombre suffisant, un matériel adapté et une organisation garantissant une intervention dans les délais imposés par l’état du patient.

Or l’établissement n’a pu fournir un tableau de garde adapté à la prise en charge des polytraumatisés.

Enfin il n’existait aucun protocole organisationnel des urgences, étant observé que la clinique n’avait encore jamais pris en charge de polytraumatisé de la route alors qu’elle était inscrite sur le listing du SAMU, comme pouvant recevoir de telles urgences.

Quant aux praticiens concernés, les deux juridictions vont les dédouaner de toute responsabilité eu égard au contexte exceptionnel dans lequel ils sont intervenus (« tentative de sauvetage»).

La perte de chance de survie imputable aux fautes commises par l’établissement     évaluée par la Cour d’Appel à 75 %, a permis à la famille d’obtenir l’indemnisation de son préjudice moral après un abattement de 25 % eu égard à la gravité des blessures de leur proche.

En dépit du résultat obtenu au niveau de la défense, il m’est resté un goût amer de ce dossier, sans doute en pensant à cette jeune fille victime d’un accident de la route tout proche d’un CHU qui avait « en théorie » de grandes chances d’avoir la vie sauve. Sauf que cette nuit-là il n’y avait plus de lit administrativement disponible.

Au bon endroit, au mauvais moment…

Les responsables ont-ils vraiment été jugés ? …. La question reste entière.

Véronique ESTÈVE
Avocat spécialisé en droit de la santé

A situation exceptionnelle, décision exceptionnelle
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Revenons sur un litige qui a donné lieu à un arrêt de la Cour d’Appel d’Aix-en-Provence.

Au départ

Une patiente de 41 ans qui avait eu deux enfants, se plaignait depuis 2002 de douleurs périnéales persistantes avec une sensation de pression interne et de corps étranger intra-rectal, gênant la position assise, outre des symptômes urinaires avec des mictions toutes les heures et des douleurs mictionnelles à type de brûlures.

Son médecin traitant l’adressa à un urologue qui lui fit passer divers examens et ne détecta aucune pathologie urinaire.

En janvier 2005, la patiente va être dirigée vers un centre de gynécologie réputé dans la prise en charge des pathologies pudendales. La patiente est soigneusement écoutée dans la description de ses symptômes et de ses douleurs.

Des investigations complémentaires sont réalisées (dont une électromyographie mettant en évidence des ralentissements des conductions nerveuses des nerfs pudendaux orientant vers une compression tronculaire serrée à gauche et au niveau du canal d’Alcock à droite).

Des infiltrations des nerfs pudendaux sont réalisées.

La première apporte un soulagement à la patiente pendant 10 jours, malheureusement l’infiltration suivante est un échec. La patiente est déçue, se désespère et ne supporte plus ses douleurs.

Il lui est alors proposé une chirurgie après qu’une information détaillée lui a été donnée sur les risques, lui laissant en outre un long délai de réflexion.

En juin 2005, il est procédé à une décompression pudendale bilatérale par voie rétropéritonéale trans-ischio rectale directe.

Sept jours plus tard…

La patiente ne présente plus de névralgie pudendale. Malheureusement…elle est remplacée par une importante douleur fessière cicatricielle et à la hanche droite.

Elle sera remise sous antalgiques.

Après une rééducation, il est procédé à de premières investigations (scanner, IRM) qui n’apportent pas grand-chose. La patiente a un bilan normal, pas de syndrome inflammatoire.

Les investigations se poursuivent (échographie pelvienne, electromyographie, IRM médullaire, IRM du rachis lombaire, radiographie du bassin et de la hanche) et des praticiens orthopédistes et rhumatologues vont être appelés en renfort, en vain.

Le gynécologue va se diriger vers un syndrome du muscle piriforme.

Après une infiltration infructueuse de la hanche droite, en janvier 2007, il va être procédé à une section du tendon du muscle piriforme droit.

Après cette intervention, la patiente n’étant pas améliorée, les investigations vont reprendre (échodoppler, électromyographie, échographie de l’appareil urinaire, IRM du bassin, radiographie du bassin, IRM périnéale, défécographie etc…).

En août 2008, la patiente est opérée d’une cure de prolapsus génital avec neurolyse pudendale qui va être à l’origine d’une très nette amélioration des symptômes urinaires.

Deux ans plus tard elle passe une arthroscopie de la hanche droite à l’hôpital au cours de laquelle il est procédé à une capsulotomie.

Il lui est proposé de la rééducation périnéale et de la hanche droite et une prise en charge dans un centre antidouleur. La patiente continuera à se plaindre d’un tableau complexe associant des fuites urinaires post-mictionnelles et un syndrome douloureux pelvi-périnéal.

Demande d’indemnisation amiable à la CCI

La patiente s’adresse à la CCI qui instaure une mesure d’expertise médicale.

Le gynécologue désigné est également Expert judiciaire et a toutes les compétences requises pour procéder à l’analyse de cette prise en charge liée à une pathologie de prise en charge chirurgicale relativement récente.

L’Expert conclut que les soins donnés ont été conformes et que l’indication posée était justifiée. Il ne retrouve aucun manquement dans la prise en charge pré, per et post opératoire.

Il conclut à la survenue d’un accident médical et expose que la chirurgie de décompression du nerf pudendal est réservée aux échecs des traitements médicaux et donnerait 60 % d’amélioration à un an, voire plus selon les centres (90 % selon le centre concerné).

L’Expert précise que le préjudice de la patiente n’est imputable à un accident médical qu’à hauteur de 50 %, le surplus du dommage résultant de son état antérieur.

Selon l’expert l’évolution vers un syndrome du piriforme surviendrait dans 16 % à 20 % des suites de ce type d’intervention.

L’Expert évalue les préjudices et conclut notamment à un DFP de 10 % à un arrêt de travail supérieur à 6 mois (qui n’ont toutefois pas eu d’incidence professionnelle), outre divers préjudices.

En 2013, la CCI va rejeter la demande d’indemnisation de la patiente, ne retenant aucun défaut d’information et considérant que la complication ne peut être qualifiée d’accident médical non fautif dès lors que la patiente n’a pas eu de conséquences anormales au regard de son état de santé initial comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

La patiente décide alors de saisir le Tribunal et de reprendre la procédure au contradictoire de l’ONIAM.

L’ONIAM n’ayant pas participé aux opérations d’expertise intervenues dans le cadre de la CCI, pouvait solliciter une nouvelle expertise. L’Office procède toujours à une évaluation de l’intérêt à solliciter une nouvelle expertise.

En l’espèce, les préjudices évalués par l’Expert étaient relativement faibles. L’Expert avait précisé que l’accident médical n’intervenait de toute façon qu’à hauteur de 50 % des préjudices et qu’il n’avait pas entrainé de conséquences anormales par rapport à l’état antérieur de la patiente, ce qui permettait à l’ONIAM de demander le débouté de la patiente.

En outre les conclusions expertales étaient étoffées et cohérentes.

Aucune des parties ne remettra en cause le rapport d’expertise.

Stratégie du Conseil de la patiente

Elle va demander une indemnisation non seulement à l’ONIAM mais aussi au praticien :

à À l’ONIAM estimant avoir été victime d’un accident médical dont les conséquences sont anormales, elle réclame la prise en charge de l’Office à hauteur de 50 %.

à Au praticien pour un défaut d’information, estimant que le taux du risque d’échec n’avait pas été porté à sa connaissance et que la réaction myo-fasciale du muscle piriforme n’avait été évoquée dans les suites opératoires que comme un trouble transitoire et de courte durée.

Elle estime avoir été victime d’une perte de chance qu’elle évalue à 50 % d’avoir pu renoncer à se faire opérer.

Par cette stratégie, la patiente comptait bien percevoir une indemnisation à 100 %.

Notre défense

L’Expert avait validé l’information donnée ; la patiente n’avait pas contesté l’information   lors des opérations d’expertise.

En outre, il existait un faisceau d’indices permettant de confirmer l’information donnée à savoir :

  • Le nombre de consultations
  • Le délai de réflexion
  • Les examens pratiqués en préopératoire
  • Le traitement médical de première intention
  • Les alternatives thérapeutiques exposées oralement

Ce qui avait été admis par la patiente, outre bien évidemment la remise d’une fiche d’information très détaillée et d’un consentement signé.

La position de l’ONIAM

Pour sa part, l’ONIAM va exposer que les conditions d’indemnisation ne sont pas remplies puisque le dommage résultait d’un état antérieur et d’un risque particulièrement élevé.

L’ONIAM souligne que l’état de santé de la patiente en l’absence de traitement chirurgical aurait été le même, voire d’une gravité supérieure à celui constaté après l’intervention.

En effet, si la patiente présentait des douleurs pudendales sensiblement équivalentes à celles présentées avant l’intervention et des douleurs à la hanche, elle ne présentait plus de symptôme urinaire invalidant.

Le Jugement

Le Tribunal va accorder une indemnisation à la patiente, pas sur le fondement d’un accident médical indemnisable par l’ONIAM mais… pour défaut d’information imputable au gynécologue, ce qui va contraindre l’assureur à indemniser la patiente à hauteur d’une perte de chance fixée par le Tribunal à 20 % de ses préjudices, outre une indemnisation pour préjudice moral d’impréparation.

Sans aucun doute le Tribunal a été ému par le parcours médical douloureux de la patiente et ses souffrances.

En exécution du Jugement, l’assureur du gynécologue procède au règlement.

Totalement mise en confiance par ce Jugement, la patiente fait appel dans le but d’obtenir 100 % de ses préjudices.

Elle n’ignore pas qu’en procédant ainsi, elle remet en jeu l’indemnisation obtenue, ce qui ne l’effraie nullement puisqu’elle escompte obtenir beaucoup plus.

Soit !…

Nous faisons alors un appel incident pour le gynécologue afin d’obtenir la réformation de la décision, étant précisé que l’ONIAM demande la confirmation du Jugement puisque l’Office n’avait pas été condamné par le Tribunal.

La notion d’appel incident est judicieuse puisque même si ce n’est pas le gynécologue qui a déclenché la procédure d’appel, il peut la reprendre à son compte et demander à la Cour de rejuger l’intégralité du litige, à son avantage.

Finalement dans sa procédure d’appel la patiente rappelle une fable de La Fontaine, La laitière et le pot au lait :

« Perrette sur sa tête ayant un pot au lait
Bien posé sur un coussinet
Prétendait arriver sans encombre à la ville »

Vous allez comprendre pourquoi.

Notre défense en appel

Après avoir rappelé la grande expérience du gynécologue concerné en matière de prise en charge de pathologie du nerf pudendal, nous sommes revenus sur le défaut d’information qui nous avait valu une condamnation pour perte de chance de renoncer à l’intervention.

Nous avons repris notre argumentation de 1ère instance sur les différents indices d’information donnés.

S’il était exact que le praticien n’avait pas fourni d’information précise sur le taux d’échec et l’atteinte possible du muscle piriforme, il n’en demeurait pas moins que la prise en charge préopératoire avait été très complète et explicite (document de consentement éclairé, fiche d’info, délai de réflexion, examens préalables, infiltrations).

Nous avons insisté sur un point particulier, à savoir les conséquences liées à une éventuelle insuffisance d’information.

En effet, pour qu’il y ait perte de chance, il faut que la patiente ait pu réellement renoncer à l’intervention.

Or dans le cas précis, comment soutenir sérieusement que la patiente aurait renoncé à l’intervention si elle avait été informée de ce risque précis -somme toute théorique en préopératoire- sachant qu’elle en avait accepté d’autres beaucoup plus graves ?

Mais surtout, elle avait déclaré présenter depuis 3 ans des douleurs intenses dans la région vulvaire, selon son expression « à hurler », outre les symptômes urinaires invalidants dont aucun traitement médicamenteux ou médical (infiltrations) n’était venu à bout… au point qu’elle décrivait sa vie comme un enfer !

Cette fois, nous faisons mouche…

La Cour d’Appel…

admet parfaitement notre raisonnement et reconnait que la patiente n’aurait pas renoncé à l’intervention, même si elle avait reçu en préopératoire des informations complémentaires.

Le Jugement est ainsi réformé. 

La patiente ne parviendra pas davantage à faire condamner l’ONIAM. La condition d’anormalité du dommage n’est pas remplie, eu égard à l’état antérieur de la patiente.

Elle perd en appel son indemnisation pour perte de chance et remboursera la quasi-totalité des sommes obtenues (sauf celle pour préjudice moral d’impréparation).

Aux douleurs liées à sa pathologie, se rajoute l’amertume…

M° Véronique ESTÈVE
Avocat spécialisé en droit de la Santé

Incontinence urinaire et anale : une pathologie délicate à exposer et difficile à prendre en charge
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1. Le TASS est mort, vive le Pôle social !

Le contentieux de la sécurité sociale connaissait deux types de litiges :

  • Le contentieux technique (invalidité, incapacité, etc.)
  • Le contentieux général

Cette distinction s’appliquait dès la phase pré-contentieuse (avant la saisine du Tribunal) et se retrouvait dans la procédure judiciaire devant deux juridictions spécialisées :

  • Les Tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS)
  • Les Tribunaux du contentieux de l’incapacité (TCI)

Le 1er janvier 2019, les TASS et TCI ont disparu et l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale a été transféré aux Pôles sociaux des TGI. La distinction entre le contentieux technique et le contentieux général avait donc déjà complétement disparu dans le cadre de la procédure contentieuse devant le juge judiciaire.

La loi du 23 mars 2019 a supprimé le Tribunal d’instance en tant que juridiction autonome aux côtés du Tribunal de grande instance (TGI).

A compter du 1er janvier 2020, il n’existe donc plus qu’un seul tribunal : le Tribunal judiciaire.

Désormais, le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent connait donc de l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale.

En pratique, il n’y a pas de grand changement pour le professionnel de santé faisant l’objet par exemple d’une demande en remboursement d’indu : au lieu de contester la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM concernée devant le TASS, il doit désormais saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent territorialement.

La notification de cette décision doit normalement préciser les délais et modalités de voies de recours, comprenant la juridiction compétente et l’adresse à laquelle envoyer la contestation.

📄 Guide à télécharger : La sécurité sociale et le professionnel de santé

Pour identifier l’objet et l’enjeu de chacun des contentieux possibles, connaitre ses droits et les utiliser pleinement pour se défendre de façon adaptée, découvrez le guide du Cabinet Auber.

2. Commissions de recours amiable : quelle utilité ?

Les réclamations contre certaines décisions d’organismes de sécurité sociale doivent faire l’objet, préalablement à un contentieux, d’une contestation devant une Commission de recours amiable (CRA) de l’organisme concerné.

S’agissant des notifications d’indu intervenant ou non à l’issue d’un contrôle d’activité médicale d’un professionnel de santé, ce recours est un préalable obligatoire avant de pouvoir saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent.

Ainsi, cette phase « pré-contentieuse » a normalement pour but de privilégier une résolution amiable du litige et un désengorgement des Tribunaux.

Pourtant, la Chambre sociale de la Cour d’appel de Montpellier a confirmé le doute déjà existant sur l’utilité de ces Commissions (15 mai 2019, RG n°15/01463) en limitant la motivation nécessaire des décisions des Commissions au strict minimum.

En effet, la décision de la CRA, on ne peut plus succincte, exposait :

« Considérant l’ensemble du dossier, considérant l’avis du Service Médical, considérant l’ensemble des anomalies retenus, considérant que la Caisse a fait une juste application de la réglementation, la Commission décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de ta totalité de l’indu. »

Elle ne reprenait donc aucun élément de l’espèce, ce considérant pouvant finalement s’intégrer dans n’importe quel dossier…

Pourtant, la Cour a confirmé la position du Tribunal, lequel avait considéré que dans la décision de la Commission de recours amiable, même rédigée de cette manière, une motivation existait et permettait à la juridiction de statuer au fond sans que puisse être encourue la nullité voire l’irrégularité de la procédure de contrôle d’activité et de la décision de répétition d’indu.

Conclusion

Une fois que le professionnel de santé a saisi la Commission de recours amiable, il a deux possibilités :

  • Saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent d’une décision implicite de rejet après expiration du délai de 2 mois pour la rendre
  • Attendre la décision explicite de la CRA

Cette jurisprudence confirme l’intérêt à attendre la notification de la décision de rejet explicite de la CRA pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent. Celui-ci reste malheureusement la norme dominante, de façon à pouvoir discuter la motivation de celle-ci ou mettre en exergue l’absence de réelle motivation même si cela ne peut constituer forcément en soi  un motif d’annulation…

3. Contrôle d’activité médicale CPAM : de l’importance des droits du praticien

A l’issue d’un contrôle d’activité médicale par le service médical d’une Caisse d’assurance maladie, si des anomalies sont constatées par le service médical, la Caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre.

Ce dernier peut alors demander l’organisation d’un entretien, conformément à l’article R.315-1-2 du Code de la sécurité sociale.

La Cour d’appel d’Orléans a eu l’occasion de rappeler, dans un arrêt en date du 28 mai 2019 (RG n°18/00131), l’importance des informations délivrées au praticien contrôlé avant l’organisation de cet entretien.

En effet, l’article D.315-2 du même code dispose que préalablement audit entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien et notamment la liste des faits reprochés au praticien et l’identité des patients concernés.

En l’espèce, il ne résultait pas du compte-rendu d’entretien que les professionnels concernés par ce contrôle avaient été destinataires des informations visées à l’article précité préalablement à l’entretien et en particulier d’une « liste claire et compréhensible des griefs et de leurs motifs précis ». Le compte rendu se bornait à indiquer que les indus portaient sur « les dossiers en infraction à la réglementation non forclos ».

Par jugement en date du 28 novembre 2017, le tribunal avait :

  • Déclaré nulle toute la procédure applicable aux opérations de contrôle de la caisse
  • Infirmé la décision de la commission de recours amiable
  • Annulé la décision de notification d’indu en date du 17 septembre 2015
  • Rejeté tous autres chefs de demande

La Cour d’appel d’Orléans a confirmé ce jugement en précisant que le fait que les professionnels contrôlés avaient été personnellement destinataires des dossiers individuels des patients avec tous les éléments permettant d’identifier les actes et dispositions réglementaires non respectées, ne dispensait pas le service du contrôle médical préalablement à l’entretien de fournir « une information plus précise sur les griefs reprochés ».

Conclusion

La procédure de contrôle d’activité médicale, dont fait partie l’entretien avec le service médical de la CPAM, répond aux principes du respect du contradictoire et des droits de la défense. Il convient donc toujours de les faire respecter.

En ce qui concerne l’entretien, un projet de compte-rendu est établi par les médecins-conseil du service médical de la CPAM qui peut être amendé ou modifié par le praticien.

Ce dernier doit d’ailleurs avoir en préoccupation le contenu de ses observations répondant à chaque grief formulé par la CPAM, puisqu’elles feront ensuite partie du contentieux qui suivra.

Ainsi, il convient de veiller à se faire assister par un Conseil avisé dès cette phase de la procédure, sans attendre le contentieux devant le Tribunal judiciaire.

Laure Soulier, Philip Cohen & Margo Boisson
Avocats à la Cour
Cabinet AUBER-Paris

Quoi de neuf en contentieux de la sécurité sociale ?
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Au bloc opératoire, le chirurgien et l’anesthésiste disposent de compétences propres qu’ils mettent en œuvre au service du patient et pour lesquelles chacun est responsable. La clinique, elle aussi doit respecter des mesures et mettre en place des protocoles pour assurer la sécurité du patient.

En effet, en cas de complication ou d’accident faute d’aléas thérapeutique et si les praticiens ont agi dans le respect des règles de l’Art, l’établissement devra répondre de ses manquements.

Les faits médicaux

En 2012, une patiente, âgée de 37 ans et présentant un IMC de 40, souffrait d’une insuffisance veineuse superficielle pour laquelle elle avait déjà bénéficié d’une intervention chirurgicale. Une reprise chirurgicale devait être réalisée en raison d’un écoulement persistant.

L’opération consistait en un parage de la cicatrice jambière droite. Elle était réalisée par le Dr CHIR et l’anesthésie générale assurée par le Dr MAR.

Au cours de l’opération, alors qu’elle était installée sur une table d’opération inclinée d’une quinzaine de degrés, la patiente chutait de la table générant un traumatisme crânien et un arrachement osseux sous-chondraux de l’articulation acromio-claviculaire droite.

Le rapport d’expertise judiciaire

L’Expert spécialisé en médecine générale ne retenait aucun manquement à l’encontre des Docteurs CHIR et MAR en lien avec la chute de la patiente de la table d’opération :

« Les actes et les soins prodigués à la patiente par les Docteurs CHIR et MAR à la Clinique semblent avoir été attentifs, diligents et conformes aux règles de l’art et aux données acquises de la science à l’époque des faits.
(…)
Les collections hémorragiques cérébrales dont a été victime la patiente sont en relation directe et certaine avec sa chute mais sa chute ne constitue pas un manquement thérapeutique de la part des médecins qui l’ont prise en charge.
(…)
Enfin, nous pensons pouvoir estimer raisonnablement que le Docteur CHIR a agi de manière conforme aux données de la science et que la chute dont a été victime la patiente n’est pas un manquement de sa part.
(…)
En tout état de cause la chute d’un patient d’une table d’examen est évidemment parfaitement anormale. Il ne s’agit pas d’un accident médical non fautif mais d’un accident commun ».

Les débats et Le jugement

Malgré un rapport d’expertise écartant toute responsabilité des Docteurs CHIR et MAR, la patiente poursuivait sa démarche indemnitaire. Elle assignait non seulement l’établissement, mais également les deux praticiens afin d’obtenir l’indemnisation des ses préjudices.

Il a été développé devant le Tribunal l’argumentation qui suit :

  • La Check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » prévoit la vérification avant l’induction anesthésique « du mode d’installation » préconisé et que « l’équipement / le matériel nécessaires pour l’intervention soient vérifiés et adaptés au poids et à la taille du patient », une nouvelle vérification de l’installation devant être faite avant l’incision.
  • La check-list doit être renseignée, après partage des informations, entre les membres de l’équipe et engage ainsi la responsabilité de chacun des signataires, soit le chirurgien, l’anesthésiste et l’établissement de santé.
  • Si la survenance d’une chute au bloc opératoire évoque généralement la responsabilité des médecins et de la Clinique, encore faut-il établir un défaut de surveillance et ou un défaut de collaboration entre eux.

En l’espèce, la situation était sensiblement différente.

Durant l’intervention, la patiente était placée en decubitus dorsal avec une légère inclinaison de la table chirurgicale d’une quinzaine de degrés vers le chirurgien afin de lui permettre un abord correct sur la jambe droite. La patiente était sanglée à la table par des velcros et c’est en fin d’intervention que le matelas fixé par du velcro au châssis métallique de la table opératoire s’est détaché de celui-ci et a ainsi entraîné la patiente dans sa chute sur le chirurgien qui n’a pas été en mesure de la retenir.

Il ne s’agissait pas ici d’une chute pure et simple de la patiente de la table par un défaut de surveillance, mais d’un « démontage » soudain de la table d’intervention sur laquelle la patiente était installée durant l’opération, entraînant le matelas et la patiente dans sa chute.

La patiente reprochait à ce titre l’absence d’installation de mesures de précaution supplémentaires telles que des sangles ou bordures de sécurité qui auraient permis d’éviter sa chute.

Nous avions précisé au Tribunal que la mise en place de cale ou d’appui n’est pas recommandée ni obligatoire dans ce type de chirurgie de parage et de suture d’une cicatrice de phlébectomie dans la mesure où cela entraîne une gêne pour l’opérateur. Et qu’en tout état de cause ces mesures de protection sont parfaitement dépourvues de lien avec la chute dès lors que celle-ci n’est due qu’à un dysfonctionnement du matériel lui-même. Des barrières de sécurité supplémentaires n’auraient pas empêché la chute puisque c’est le support même de la table d’intervention qui s’est désolidarisé du reste…

La Clinique, qui cherchait à se dégager d’une responsabilité pleine et entière, indiquait qu’elle mettait à la disposition des chirurgiens deux types de tables d’opération selon le poids des patients et qu’il incombait chirurgien de choisir la table adaptée à son patient.

La Clinique était cependant dans l’impossibilité de rapporter la preuve de cette allégation, contestée par les praticiens.

Nous insistions surtout sur le fait que la chute de la patiente était en l’espèce parfaitement indépendante de l’utilisation d’un modèle de table plutôt qu’un autre, dès lors que les matelas étaient fixés par le même procédé de bandes velcro pour les deux types de table, sans renfort supplémentaire, et que les praticiens avaient pris l’ensemble des précautions nécessaires et respecté les règles de bonnes pratiques médicales.

Le Tribunal a suivi notre argumentation et a considéré aux termes de son jugement devenu définitif :

« (…) La corpulence de la patiente imposait au Dr CHIR mais également au Dr MAR de s’assurer que l’opération se déroulait dans des conditions adaptées à celle-ci. A ce titre, le fait qu’elle ait été sanglée à la table confirme que des dispositions ont été mises en œuvre pour éviter sa chute.

En revanche, la mise à disposition d’une table adaptée à la corpulence de la patiente relevait des attributions de la Clinique. La chute de la patiente de la table révèle le caractère inadapté de celle-ci à sa corpulence, ce que les personnels de la Clinique en charge de la préparation de la salle d’opération ne pouvaient ignorer. Ainsi, la Clinique a commis une faute et sa responsabilité doit être engagée. En revanche, en l’absence de faute, les responsabilités des Docteurs CHIR et MAR seront écartées ».

Conclusion

La sécurité du patient en salle d’opération est primordiale et incombe à chacun des membres de l’équipe médico-chirurgicale présente au bloc, quelle que soit sa spécialité et sa qualification, ainsi qu’au personnel infirmier de bloc salarié de la Clinique.

Si dans cette affaire, nous avons pu mettre hors de cause les Docteurs CHIR et MAR, c’est parce que nous avons pu démontrer que la chute ne relevait pas d’une installation non conforme aux règles de l’art ou d’un défaut de surveillance, mais de la révélation brutale du caractère inadapté du matériel mis à leur disposition par la Clinique, et impliquant donc l’entière responsabilité de cette dernière.

S’il est important que les praticiens demandent à l’établissement de leur fournir du matériel adapté aux interventions et aux patients, ils ne peuvent pour autant être tenus responsables d’un matériel défectueux fourni par la Clinique et censé répondre à ces impératifs.

Si la vigilance demeure de mise pour tout le monde, elle connaît cependant ses limites !

Ce dossier illustre en outre l’intérêt pour les praticiens d’être assuré auprès d’une compagnie distincte de son établissement.

Me Laure SOULIER
Me Philip COHEN
Me Clémence REFFUVEILLE
Avocats à la Cour
Cabinet AUBER PARIS

Attention à la chute
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Arrêt rendu par la Cour d’Appel de Versailles le 5 mars 2020

Pour les besoins de la discussion nous ferons volontairement abstraction de la tristesse et de l’empathie qu’un tel cas nous inspire pour l’enfant et ses parents, afin de n’aborder que le débat technique et médico-légal.

Résumé des faits

  • En 2009, entrée d’une parturiente à la maternité à 20h25 pour contractions douloureuses à 40 semaines d’aménorrhée. Utérus cicatriciel. Vu par son obstétricien traitant qui prescrit du nubain. Prise en charge par la sage-femme
  • Rupture spontanée de la poche des eaux à 22h
  • Transfert en salle de naissance à 22h24. E.R.C.F- Péridurale à 23h30
  • De 0h à 0h29 rythme cardiaque enregistré par intermittence
  • Pose par la sage-femme d’une électrode du scalp
  • Entre 0h20 et 1h10 huit épisodes d’anomalies du RCF
  • A 1h05 patiente à dilatation quasi-complète ; la sage-femme appelle le gynécologue traitant de la patiente pour qu’il vienne accoucher, sans plus de précision. Celui-ci quitte son domicile
  • A 1h10 ralentissement marqué du rythme cardiaque fœtal, (rythme de base 70 battements/min) perte totale des oscillations ; rythme qui restera inchangé
  • A 1h20 gynécologue traitant rappelé par la sage-femme l’informant d’une bradycardie subite. Puis, la sage-femme appelle également le gynécologue de garde et l’anesthésiste (en vue d’une césarienne)
  • A 1h30 le gynécologue traitant de la patiente qui est arrivé, procède à l’accouchement par voie basse
  • Enfant né en état de détresse respiratoire à 1h38. Dégâts neurologiques irréversibles liés à l’asphyxie périnatale

Expertises

Deux collèges d’Experts composés d’un obstétricien et d’un pédiatre ont donné successivement leur avis.

La surveillance de la grossesse n’était pas en cause pas plus que le choix d’une voie basse. La problématique était centrée sur la surveillance de l’accouchement.

Divers manquements ont été retenus sur lesquels nous reviendrons ci-après.

Pour les experts : enfant atteint d’une encéphalopathie anoxo-ischémique dont l’origine précise reste inconnue ; nécessité d’une tierce personne 24h/24.

Lien de causalité constituée par une perte de chance d’éviter les séquelles fixées à 50 % pour les motifs suivants :

« Au-delà̀ de dix minutes, la diminution ou l’interruption d’apport d’oxygène au fœtus peut engendrer des lésions cérébrales définitives.
Si la prise en charge avait été́ idéale, un médecin se serait trouvé́ sur place lorsque la bradycardie s’est installée et aurait pris la décision à 1h15 de procéder à l’accouchement, aboutissant à̀ une naissance à̀ 1h25, soit treize minutes plus tôt. Les experts ont considéré que la perte de chance ne peut être exactement rapportée au prorata de la perte de temps de 13 minutes sur 40, soit un tiers, car le risque de lésions cérébrales augmente avec le temps, raison pour laquelle ils ont estimé la perte de chance à 50 % d’éviter les séquelles de l’asphyxie per-partum subie par l’enfant. »

Quels sont les manquements retenus par les experts ?

Au vu de la contre-expertise ordonnée par la Cour, des débats se sont instaurés entre chaque protagoniste :

Il n’existait aucun protocole général dans l’établissement, pas de consignes écrites données aux sages-femmes pour l’appel au médecin, pas de protocole précis de surveillance de l’accouchement des patientes ayant un utérus cicatriciel, ce qui selon les experts découlaient de la responsabilité des obstétriciens.

Pour les experts, l’absence de protocole justifiant l’appel à l’obstétricien de garde et la pratique consistant à joindre le gynécologue traitant a, à l’évidence, participé au retard dans la prise en charge de la patiente, dès lors que l’obstétricien de garde était sur place et à même d’intervenir très rapidement alors qu’il n’a été́ joint qu’après 1h20.

Pour la clinique, l’absence de protocole devait être mis à la charge des obstétriciens dont l’obstétricien impliqué. L’usage d’appeler l’obstétricien traitant ne pouvait en aucun cas être mis à la charge de l’Établissement.
La clinique soutenait également que le gynécologue traitant n’avait même pas vu la patiente à son entrée, propos démenti par la patiente, d’autant que l’obstétricien avait effectué une prescription de Nubain.

Pour la patiente, l’absence de l’obstétricien pendant le travail avait participé aux dommages. Or les experts avaient à l’unanimité considéré que ce type de risque n’exigeait pas la présence d’un gynécologue accoucheur pendant toute la durée du travail.

Selon les experts, la sage-femme aurait dû appeler un praticien à 0h50. A partir de 0h55 les anomalies plus longues, étant plus marquées, devenaient une succession de bradycardies, justifiant encore plus l’appel à un médecin.
S’il est constant que la sage-femme avait joint l’obstétricien traitant à 1h05, il existait un désaccord sur le contenu des informations données. Pour les experts, quoi qu’il en soit, la sage-femme aurait dû appeler le gynécologue de garde à 1h05. A partir de 1h10, la bradycardie s’étant constituée de manière permanente, l’intervention de l’obstétricien de garde était absolument indispensable. Or, la sage-femme avait rappelé l’obstétricien traitant à 1h20, puis seulement après, l’obstétricien de garde.

Pour la clinique, la sage-femme avait appelé l’obstétricien et n’est qu’une subordonnée de l’obstétricien, évoquant l’autorité du médecin sur la sage-femme, la responsabilité de cette dernière étant toujours moindre pour les tribunaux que celle de l’obstétricien.

Sept ans après l’accouchement, la clinique avait fait établir une attestation par la sage-femme concernée, celle-ci certifiant que dès son 1er appel à 1h05, elle avait informé l’obstétricien des anomalies constatées – attestation non prise en compte par les experts.

La décision de la Cour

La Cour n’a pas manqué de rejeter cette attestation tardive, rédigée de surcroît par la salariée directement concernée, à la demande de son employeur (l’établissement).

Tout au contraire, la Cour a jugé qu’un manquement caractérisé devait être retenu contre la sage-femme – eu égard à ses obligations découlant de l’article L. 4151-3 du Code de la Santé Publique, son attitude ayant contribué au dommage, en participant au retard à la naissance, faute d’intervention plus précoce d’un médecin.

Concernant la clinique :
Diverses fautes ont été retenues par la Cour dont « la gravité était au total bien supérieure à celle du praticien », à la fois par rapport à l’organisation du service (absence de protocoles) mais aussi en tant que commettant de la sage-femme salariée à l’origine du retard de prise en charge.

Concernant la responsabilité de l’obstétricien traitant :
Même si l’antécédent de césarienne était mentionné dans le dossier, la Cour a jugé qu’il aurait dû donner à la sage-femme des consignes précises, au regard du risque présenté, notamment l’avertir ou avertir l’obstétricien de garde lorsque la dilatation complète deviendrait proche, surtout en cas d’anomalies même modérées du rythme cardiaque fœtal.

En définitive, la Cour n’a retenu que ce manquement fautif à la charge de l’obstétricien, et n’a pas considéré que la responsabilité de l’obstétricien était encourue quant à l’absence de protocole ou son absence pendant le travail.

Les conséquences

  • La Cour d’Appel a rappelé que « la répartition de la charge du dommage entre les co-responsables est fonction de la gravité respective des fautes commises par les divers coauteurs ».
  • La perte de chance a été fixée à 50 % d’éviter les dommages.
  • Dans leurs rapports entre eux, l’indemnisation du préjudice a été répartie par la Cour à proportion de 25 % à la charge de l’obstétricien et de 75 % à la charge de la clinique.

L’enfant n’étant pas consolidé, les préjudices n’ont pas été liquidés, mais une provision de 800 000 € a été accordée aux parents, à répartir entre la clinique et le praticien, en fonction des proratas fixés.

Commentaires

1. Si le 1° collège d’experts avait estimé que la sage-femme avait dû se retrouver bien seule lors de la survenue des anomalies du rythme, la Cour n’a pas entendu pour autant dédouaner la sage-femme de sa responsabilité, la considérant comme une professionnelle à part entière ayant toute compétence pour alerter le corps médical.

2. La Cour a par ailleurs mis l’accent sur les obligations imputables à l’Établissement en rappelant :

« L’organisation du service incombe à l’établissement de santé. En effet, celui-ci doit mettre en place une organisation et un fonctionnement adaptés de telle sorte que les patients puissent bénéficier, dans toute la mesure du possible, de soins intervenant dans des délais appropriés par des professionnels de santé́ disposant de la compétence requise et en nombre suffisant.

Si l’établissement des protocoles dont l’inexistence est mise en évidence par les experts judiciaires doit se faire avec les professionnels de santé concernés, il n’en demeure pas moins que l’obligation de mise en place d’une organisation et d’un fonctionnement adaptés pèse sur l’établissement, y compris pour l’articulation entre ces différents professionnels dans la prise en charge des patients.

Les manquements fautifs relevés à ces titres par les experts ne sauraient dès lors être attribués à l’obstétricien ».

L’arrêt de la Cour d’Appel est particulièrement intéressant sur l’application de ces deux principes.

M° Véronique ESTÈVE
Avocat spécialisé en droit de la santé

Conflit médecin/clinique : intérêts divergents
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Un patient mécontent met fréquemment en cause tous les praticiens qui l’ont alternativement ou successivement pris en charge. C’est par exemple le cas en gynécologie-obstétrique. Le suivi de la grossesse peut être assuré par un premier praticien, tandis que l’accouchement est effectué par un autre, voire par plusieurs autres en cas de complications.
Alors, plutôt défense individuelle ou défense collective ?

Une défense commune, dans l’intérêt de chacun

Une étude rétrospective des dossiers impliquant plusieurs gynécologues-obstétriciens nous a permis de constater qu’une défense par les mêmes conseils (avocats et médecins) est plus efficace.
C’est notamment l’enseignement que l’on tire d’un dossier dans lequel nos avocats référents ont assisté trois praticiens : deux gynécologues-obstétriciens et un anesthésiste-réanimateur.
 

  • Une jeune femme de 25 ans est suivie par les Drs A et B pour sa première grossesse.
  • A la suite de la rupture prématurée de la poche des eaux et à l’apparition de contractions utérines assez fortes, le Docteur C procède à l’anesthésie.
  • La sage-femme rompt artificiellement le reliquat de la poche des eaux.
  • Le lendemain, une césarienne est effectuée en urgence par le gynécologue-obstétricien de garde.
  • L’enfant nait en état de mort apparente et décède quelques heures plus tard.

La patiente saisit alors la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CCI). Elle considère que le décès du fœtus est lié à un mauvais suivi de la part de tous les intervenants.
 

La stratégie de défense est double : globale et individuelle. La défense commune a permis d’une part de défendre au maximum la mise en cause de l’un des praticiens au titre d’une faute, et d’autre part, de s’assurer que les deux autres praticiens initialement mis en cause demeurent hors du conflit. Les Docteurs A et C ont été mis hors de cause. Les juges ont tout de même retenu la responsabilité du Docteur B et de l’établissement de santé, employeur de la sage-femme.
 

L’importance d’une défense autonome

Une fois éliminé tout risque de conflit d’intérêts entre les différents praticiens, se pose la question pour le médecin du conflit d’intérêts avec l’établissement de soins.
 

Prenons un autre cas pratique : un oubli de compresse dans la paroi intra-abdominale d’une patiente. Il aura fallu 11 ans pour repérer et retirer le textilome, après quoi s’en est suivie une bataille juridique opposant praticien et clinique.
 

Qui est responsable ? C’est l’éternel débat en exercice libéral… Le praticien est en effet responsable de l’opération, de l’ouverture à la fermeture mais l’infirmière de bloc opératoire (salariée de la clinique) assure le compte et le décompte des compresses. Le TGI de Lille a tranché en faveur du chirurgien.
 

  • Madame X. bénéficie d’une hystérectomie totale réalisée par le Docteur Y, chirurgien gynécologique et obstétrique au sein d’un hôpital privé.
  • Onze ans plus tard, le Docteur Z, chirurgien digestif, objective la présence d’une masse intra-abdominale. Une cholécystectomie avec ablation du textilome est donc effectuée.
  • La patiente a mal vécu la présence du corps étranger pendant toutes ces années. Elle assigne en responsabilité et en réparation de ses préjudices le Docteur Y, ainsi que l’établissement de santé et sollicite leur condamnation solidaire.

L’établissement a cherché à démontrer que l’IBODE, salariée de la clinique, est placée sous la responsabilité directe du praticien libéral qui la dirige et contrôle, et qu’elle devient, le temps de l’intervention, préposée du chirurgien. Ainsi, quand bien même une faute du personnel infirmier serait établie, seule la responsabilité du chirurgien pourrait être retenue.
Cependant, le Tribunal a reconnu une responsabilité plus importante de la part de l’employeur de l’IBODE. En effet, la faute résultait d’une erreur de comptage des compresses par son personnel, mission n’impliquant pas un contrôle de comptage par le praticien. Le contrôle est du ressort de l’établissement sur ses préposés au titre de la mise en œuvre d’une bonne pratique professionnelle.
 

Ce résultat n’a pu être obtenu que parce que le praticien et l’établissement de soins bénéficiaient chacun de leur propre défense ! Vérifiez bien que votre assurance responsabilité civile professionnelle est différente de celle de l’établissement dans lequel vous exercez pour éviter tout conflit d’intérêts.
 
 

Pour en savoir plus sur la défense Branchet

Méfiez-vous des conflits d’intérêts
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S’il peut parfois être tentant d’apprécier la conformité de la prise en charge des professionnels de santé à la lumière de la complication survenue, il est impératif pour l’Expert de ne pas se laisser emporter par un tel raisonnement, l’existence d’un manquement devant nécessairement s’analyser sur le plan médico-légal au moment de l’acte litigieux.

Découvrez ce cas d’espèce mettant en cause un anesthésiste-réanimateur, défendu par le Cabinet Auber.

Les faits médicaux

À la suite de douleurs persistantes et d’aggravation de pertes urinaires, une patiente âgée de 79 ans consultait le Docteur CHIR, lequel diagnostiquait un prolapsus génital avec incontinence urinaire d’effort.
Quelques mois plus tard, la patiente était opérée par le Docteur CHIR pour une cure de prolapsus associée à une hystérectomie totale. Les suites opératoires immédiates étaient simples.

Toutefois, le lendemain de l’intervention, la patiente présentait une hémorragie interne nécessitant une reprise chirurgicale en urgence avec laparotomie, mettant en évidence un important hématome pelvien en rapport avec un saignement au niveau d’une branche d’une artère utérine droite.

Deux semaines plus tard, une nouvelle intervention chirurgicale était réalisée sous anesthésie générale pour l’ablation d’une mèche pelvienne. Le Docteur MAR s’était chargé de la consultation pré-anesthésique et de l’anesthésie de la patiente. Or au cours de cette intervention, la patiente présentait une régurgitation, suivie d’un syndrome d’inhalation bronchique compliqué d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe justifiant une intubation orotrachéale et une ventilation assistée.

En raison de son état de santé préoccupant, la patiente était transférée en réanimation au Centre Hospitalier où le diagnostic de choc septique compliquant une pneumopathie d’inhalation était établi.

La patiente était transférée en service de médecine polyvalente deux mois plus tard puis regagnait son domicile une semaine après. Jusqu’à son décès survenu 5 ans après l’intervention, la patiente ne pouvait se déplacer qu’à l’aide d’un déambulateur et d’un fauteuil roulant pour les sorties extérieures. Elle n’était plus autonome et une aide quotidienne lui était devenue indispensable.

Six mois après son retour à domicile, la patiente sollicitait l’organisation d’une mesure d’expertise médicale auprès du Tribunal judiciaire.

Le rapport d’expertise

L’Expert gynécologue-obstétricien a qualifié la complication hémorragique initiale d’accident médical non fautif et validé la gestion de cette complication par une reprise chirurgicale rapide.
Toutefois, selon le Sapiteur anesthésiste, le Docteur MAR aurait dû, par précaution, réaliser une anesthésie générale avec intubation afin d’éviter l’inhalation :

« La discussion de la prise en charge du Docteur MAR concerne le choix de ne pas avoir intubé la patiente avant le retrait du drain. Cette intubation aurait évité l’inhalation et les complications qui s’en sont suivies.
Le délai très court d’anesthésie, l’absence de vomissements depuis 3 jours expliquent ce choix.


Néanmoins, la patiente avait présenté les jours précédents des troubles importants de la vidange gastrique avec suspicion d’ulcère et nécessité de mise en place d’une sonde d’aspiration naso gastrique.


Même si ces troubles avaient régressé depuis 3 jours, la prudence aurait été de prendre les précautions d’usage qui sont recommandées par la SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation) devant une suspicion d’estomac plein : intubation systématique et protocole d’induction rapide avec manœuvre de Sellick et absence de ventilation au masque afin de ne pas favoriser les régurgitations.


Il y a eu sur ce point précis une imprudence de la part du Docteur MAR sans constituer pour autant de faute médicale car les options choisies pouvaient se discuter ».

Le jugement

Au vu du rapport d’expertise, la patiente assignait l’ONIAM, la CPAM et le Docteur MAR, demandant à titre principal la condamnation de ce dernier à l’indemniser de ses préjudices en raison d’un manquement à son obligation de prudence lors de l’anesthésie réalisée, estimant que cette faute était directement à l’origine du syndrome de détresse respiratoire aigüe.
Ce rapport d’expertise a été contesté par le Dr MAR et le Tribunal a repris dans les motifs de son jugement, devenu définitif, son argumentation en considérant :

« (…) Au moment de la prise en charge de la patiente, le recours à la procédure d’anesthésie avec séquence d’induction rapide n’est donc pas spécialement recommandé et ce, d’autant moins qu’il est tout à fait usuel de ventiler au masque sans intubation orotrachéale pour un geste chirurgical extrêmement bref, puisque l’intervention n’a duré que 5 à 10 mm, de telle sorte que la technique de l’intubation, consistant à rentrer dans la trachée par la bouche une sonde d’intubation semi-rigide, est une procédure disproportionnée au vu de la brièveté de l’intervention et de la fragilité de la patiente.

En réalité, la préconisation du recours à l’intubation ne s’est révélée légitime qu’une fois la complication apparue, lorsqu’il a été observé une régurgitation bilieuse dès l’induction de l’anesthésie.


Il est apparu alors qu’une intubation aurait été préférable.


Cependant, c’est seulement à l’aune d’une analyse rétrospective des faits qu’il doit être admis que le médecin a probablement fait un choix dommageable, ce que l’expert qualifie « d’imprudence », sans que l’erreur ainsi commise ne caractérise, selon lui, une faute médicale au sens de l’article L.1142-1 rappelé plus avant.


La responsabilité du docteur MAR doit donc être écartée et les demandes formées à son encontre doivent être rejetées ».

Conclusion

Ce dossier illustre la tentation que peuvent encore avoir certains Experts à procéder à une analyse purement rétrospective des faits pour déterminer la conformité de la prise en charge d’un professionnel de santé. Or ce n’est parce que ce qui est arrivé est arrivé que ce qui a été fait a été mal fait !

« L’imprudence » reprochée au Docteur MAR était d’avoir fait le choix de ne pas intuber la patiente avant le retrait du drain. Si une imprudence fautive peut engager la responsabilité d’un praticien, la pertinence du choix de ce dernier doit s’analyser au moment de l’acte litigieux et non en fonction de la complication survenue après !

En réalité, outre l’écueil d’une analyse rétrospective, l’Expert avait appliqué les recommandations de la SFAR à une situation qui ne correspondait pourtant pas aux cas mentionnés dans la littérature… Car si effectivement les recommandations de la SFAR sur la prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte de 2002 indiquent que la règle est de pratiquer une anesthésie avec séquence à induction rapide à la moindre suspicion d’estomac plein, il n’est en revanche absolument pas recommandé de le faire en l’absence de facteur prédisposant. Ici les options en présence étaient parfaitement discutables au regard des recommandations en la matière et des données acquises de la science…

Les éléments portés à la connaissance du Docteur MAR au moment de sa prise en charge de la patiente, à savoir que cette dernière ne présentait aucun facteur intrinsèque de risque d’inhalation (tels qu’obésité, diabète, etc…), une anesthésie programmée avec une patiente préparée (à jeun), des précédentes anesthésies ne révélant aucun risque d’intubation difficile, permettaient d’écarter une suspicion « d’estomac plein » impliquant intubation en séquence rapide.

S’il est exact que la patiente a présenté dans les jours qui ont suivi la reprise chirurgicale des vomissements nécessitant la mise en place d’une sonde gastrique, nous avons souligné qu’il s’agissait d’effets indésirables, tout à fait classiques dans ce type de chirurgie, qui avaient cessé quatre jours avant l’anesthésie pour le retrait du drain, période durant laquelle la patiente n’a présenté aucune symptomatologie digestive et en particulier, aucun signe d’occlusion. Elle n’avait d’ailleurs bénéficié de la sonde gastrique que durant 24h. Les troubles digestifs constatés dans les quatre jours ayant suivi l’intervention pouvaient donc être qualifiés de « ponctuels ».

C’est pourquoi le Tribunal a reconnu qu’au moment de sa prise en charge, la patiente ne pouvait aucunement être considérée comme prédisposée à un risque d’inhalation, et que la procédure d’anesthésie avec séquence d’induction rapide n’était donc pas recommandée.

La mise hors de cause du Docteur MAR a été obtenue en référence avec littérature médicale à l’appui, aux règles de l’art applicables au moment où cette question s’est posée à lui.

Il convient donc de toujours rappeler à l’Expert qu’une analyse médico-légale ne se fait pas à partir de la fin de l’histoire mais du début, étape par étape, au regard des informations disponibles à l’instant où le professionnel de santé a dû prendre des décisions adaptées pour ses patients.

Laure Soulier
Philip Cohen
Clémence Reffuveille
Avocats à la Cour – Cabinet AUBER PARIS

En expertise, on refait l’histoire, on ne la réécrit pas
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Les faits

En août 2007 une patiente âgée de 69 ans passe une coloscopie pratiquée par un gastro-entérologue.

Malheureusement ce geste va se compliquer d’une perforation longitudinale située à la jonction recto-sigmoïdienne, identifiée d’emblée et traitée dans un premier temps par endoscopie.

Compte tenu de l’échec du traitement, la patiente est alors confiée à un chirurgien digestif, pour une prise en charge chirurgicale (cœlioscopie exploratrice convertie en laparotomie pour la suture de la perforation).

Par la suite, la patiente présente des abcès de paroi et fistules récidivantes motivant pas moins de sept interventions entre 2007 et 2009 (antécédents : diabète et obésité).

La procédure

La patiente saisit la CCI d’une demande d’indemnisation amiable.

La Commission désigne un Expert qualifié en chirurgie digestive. Cet Expert est également Expert judiciaire.

A l’issue de ses opérations d’expertise, l’Expert ne relève aucun manquement dans la prise en charge des deux praticiens à tous les stades opératoires, qualifiant tout particulièrement la perforation par coloscopie, d’accident médical non fautif.

Contre tout attente, la CCI va néanmoins retenir la responsabilité du chirurgien et du gastro-entérologue à parts égales (50 % chacun) et « invité leur assureur » (selon la formule consacrée) à indemniser intégralement les préjudices de la patiente.

Pour la Commission, la perforation procède d’une maladresse du gastro-entérologue dans la mesure où le risque de perforation est connu. Elle considère que les antécédents chirurgicaux de la patiente ne peuvent justifier la perforation dans un endroit « qui n’était pas particulièrement accidentogène ».

Concernant le chirurgien digestif, la Commission retient également sa responsabilité au motif d’une part qu’il a autorisé une sortie prématurée de la clinique alors que la cicatrisation complète n’était pas acquise, et d’autre part qu’il a fait preuve d’imprudence lors de la cinquième intervention en ne confiant pas la patiente à un « confrère spécialisé » ou à un CHU alors qu’il existait « une difficulté de cicatrisation exceptionnelle ».

N’adhérant pas à la position de la CCI, nous opposons un refus d’offre d’indemnisation.

La patiente saisit alors le Tribunal se prévalant de l’avis de la Commission et demande la condamnation solidaire des deux praticiens pour faute, ainsi qu’à titre subsidiaire de… l’ONIAM appelé en cause.

Quelle a été la stratégie adoptée par chaque partie ?

  • Il faut savoir que la patiente pouvait tenter de solliciter une nouvelle expertise, d’autant qu’elle avait attrait l’ONIAM à la cause ; elle choisit de ne pas le faire.
  • L’ONIAM fait le choix de ne pas demander une nouvelle expertise alors qu’elle aurait pu le faire, l’expertise CCI n’étant pas opposable à l’Office puisqu’il n’y participe pas. L’ONIAM décide aussi de se ranger à l’Avis de la CCI et d’invoquer la faute.
  • Quant à la CPAM, elle invoque à son tour la faute des deux praticiens pour obtenir le remboursement de ses débours (étant rappelé qu’en cas de condamnation de l’ONIAM les débours de la CPAM ne sont pas pris en charge).

A ce stade, on fera observer que chaque partie décide d’adopter sa stratégie en fonction de l’analyse du dossier et de ses convictions, dans un seul et même but…que le juge se rallie à sa cause.

Pour notre part, nous décidons bien évidemment de nous appuyer fermement sur les conclusions expertales favorables aux deux praticiens, en les explicitant au Tribunal afin de combattre l’avis de la CCI.

En outre, nous faisons état de diverses jurisprudences dont une affaire absolument identique – par rapport au siège de la perforation– qui avait conduit une Cour d’Appel à qualifier la perforation d’aléa thérapeutique, notamment au vu d’une expertise.

Le Tribunal allait-il suivre l’avis de la Commission ?

C’était le risque majeur du dossier sachant qu’une perforation pouvait toujours être qualifiée de maladresse.

Le Tribunal devait donc déterminer s’il y avait eu ou non un manquement de la part de chaque praticien, étant rappelé que la responsabilité de chacun d’eux est personnelle.

Le Tribunal va relever que le rapport d’expertise CCI – seul document d’analyse médico-légale- ne retient aucune maladresse, défaut de précaution ou de précision lors du maniement du coloscope.

Or la faute ne se présume pas, elle se démontre, et aucune des parties n’avait demandé une contre-expertise.

Le Tribunal souligne en outre que la patiente ne démontre pas que le siège de la perforation n’était pas connu pour être accidentogène.

Le Tribunal contredisant formellement l’avis de la Commission va conclure que :

  • Le gastro-entérologue a immédiatement reconnu la perforation à la jonction recto-sigmoïdienne survenue au cours de la coloscopie. Il a prévu et organisé sans délai le transfert de la patiente vers un chirurgien
  • Le risque de perforation lors d’une coloscopie est un risque connu, survenant dans 1 à 5 % des cas même si elle est effectuée dans les règles de l’Art

Exit la responsabilité du gastro-entérologue.

Concernant le chirurgien digestif, le Tribunal balaie les griefs retenus par la CCI. Il considère indiquées et adaptées la surveillance postopératoire et la décision de transfert dans un centre de rééducation fonctionnelle. En outre, le praticien n’avait pas à adresser sa patiente à un de ses confrères spécialisés, le praticien ayant lui-même toutes les compétences nécessaires, pas plus qu’à l’hôpital, et ce, au vu de l’analyse contenue dans le rapport d’expertise.

Exit la responsabilité du chirurgien digestif.

Dans son Jugement du 3 juillet 2019, le Tribunal déboute la patiente de ses demandes dirigées contre les deux praticiens.

La patiente est-elle restée sans indemnisation ?

Que nenni… La patiente ayant appelé en cause l’ONIAM, le Tribunal a condamné l’ONIAM à indemniser les préjudices de la patiente, au vu de la survenue d’un accident médical non fautif (la CPAM conservant ses propres débours).

L’ONIAM n’a pas fait appel, pas plus que la CPAM.

Cette décision – très satisfaisante – rétablit la réalité médicale.

Plusieurs leçons à tirer de cette décision

  • Un rapport d’expertise ne lie ni une CCI, ni une juridiction.

Dans ce dossier, la CCI s’était fait sa propre opinion médicale en écartant délibérément l’avis de l’Expert qu’elle avait pourtant désigné en vue de l’éclairer… La juridiction a estimé pour sa part que le rapport était étayé, et a décidé de le suivre.

  • Surtout, un avis CCI ne lie pas le Juge.

Ce dossier l’illustre parfaitement, le Tribunal ayant fait primer le travail d’un Expert spécialisé en chirurgie digestive sur un avis CCI. Le Tribunal reste souverain.

  • La frontière entre maladresse et aléa thérapeutique demeure ténue et varie d’un Expert à l’autre, voire d’une juridiction à l’autre.

Notre rôle consiste inexorablement à faire rediriger le curseur dans le sens de l’accident médical non fautif.

Me Véronique Estève
Me Nicola Rua
Avocats spécialistes en droit de la santé

Coloscopie : perforation malheureuse mais pas maladroite
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Aux termes d’une précédente version de notre article nous exposions deux cas, ayant donné lieu à des arrêts de Cours d’Appel confirmés par la Cour de Cassation (Cour d’Appel de DOUAI, 23 mai 2013 11/05434 ; Cour d’Appel de DOUAI, 4 avril 2019 19/199).

De ces deux cas, nous avions tiré un certain nombre d’enseignements aujourd’hui une nouvelle fois confirmés par un arrêt de Cour d’Appel dans une affaire similaire (Cour d’Appel d’AIX en PROVENCE, 24 octobre 2019 19/390).

Pour mémoire, il est acquis qu’une fois transféré en SSPI, le patient est sous la surveillance immédiate de l’IADE ou de l’infirmière spécialement formée à cette surveillance, sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste réanimateur à proximité et pouvant intervenir dans les plus brefs délais.

Retour sur ces deux cas complétés d’un troisième exemple pour déterminer qui est responsable en cas de défaut de surveillance en SSPI : l’infirmier de SSPI, le médecin anesthésiste, les deux ?

Dans les suites d’une adénoïdectomie conduite sous anesthésie générale par Sévorane, une enfant de trois ans était transférée en SSPI

A son arrivée et bien qu’il soit noté dans le compte-rendu opératoire que le réveil de l’enfant avait été constaté sur table, l’infirmière de SSPI notait que l’enfant n’était pas conscient et ne répondait pas à la stimulation.

Aucun monitoring ou surveillance particulière n’était mis en place, à l’exception d’un saturomètre.

Dix minutes plus tard, vraisemblablement, l’enfant présentait un laryngospasme aigüe entrainant rapidement un arrêt cardiaque.

L’infirmière de SSPI prévenait l’anesthésiste qui venait immédiatement et retrouvait l’enfant cyanosé en arrêt cardio-respiratoire.

Il mettait en œuvre les mesures de réanimation et l’enfant état transférée dans un service de neurologie pédiatrique en état de coma végétatif.

Quelle décision de la Cour d’Appel ?

La Cour d’Appel a retenu une perte de chance totale de 99% répartie à parts égales entre le médecin anesthésiste-réanimateur et l’infirmière.

Elle considéra :

  • D’une part, que le médecin anesthésiste-réanimateur avait été imprudent en transférant l’enfant trop précocement en SSPI « au lieu de la garder encore quelques minutes pour s’assurer que, lors de l’arrêt de l’administration du mélange du Sévorane avec le protoxyde d’azote, l’hypoxie ne se prolongeait pas et continuer la ventilation en oxygène ».
  • D’autre part, que l’établissement de santé engageait sa propre responsabilité du fait de la négligence de son infirmière salariée de SSPI, laquelle n’avait pas pris toutes les mesures nécessaires afin d’assurer une surveillance efficace, et donc conduit au retard de diagnostic et de prise en charge :

« Attendu que pour autant la Clinique Z ne saurait dénier toute responsabilité de l’infirmière présente en salle de réveil alors qu’il ressort des éléments sus rappelés que l’enfant n’était pas pleinement réveillé lors de son arrivée dans cette salle, l’infirmière aurait dû prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer une surveillance maximale et ne pas se contenter d’un saturomètre ; que peu importe que les instructions sur la feuille que X lui avait été transmises aient été ou non pré-imprimées et n’aient pas visé le cas spécifique de Y, car en tant que professionnelle (elle a elle-même indiqué qu’elle travaillait depuis 12 ans en salle de réveil) elle devait connaître les précautions élémentaires à prendre et brancher l’ensemble du monitorage »

Il convient de préciser qu’il avait été relevé en l’espèce que le médecin anesthésiste réanimateur était en charge de 3 salles d’opérations au moment des faits, du fait de la défection imprévue d’un de ses collègues.

Une patiente ayant bénéficié de la pose d’une prothèse de hanche sous anesthésie générale était admise en SSPI intubée et ventilée, sans monitorage de décurarisation préalable en salle d’opération

L’infirmière en charge de la SSPI décidait, sans juger nécessaire de faire appel à l’anesthésiste réanimateur, d’extuber la patiente, sans préalablement s’assurer de la décurarisation.

Vingt minutes plus tard, l’IADE du MAR, en arrivant dans la SSPI pour y conduire un patient suivant, constatait immédiatement un arrêt cardiaque de la patiente et appelait le médecin anesthésiste réanimateur, lequel intervenait immédiatement.

La patiente était ensuite transférée dans un autre établissement où il était constaté un coma anoxique aréactif.

Quid de la responsabilité du MAR ?

Pour retenir la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur, la Cour d’appel a considéré que l’absence de monitorage des effets résiduels du curare par l’anesthésiste avait favorisé les circonstances de survenue de la complication :

« Attendu, sur l’analyse du comportement du praticien anesthésiste, que l’expert judiciaire retient à l’encontre du Docteur X l’absence de mise en œuvre des bonnes pratiques recommandées par la SFAR, plus précisément l’absence de monitorage de la curarisation et partant l’absence d’administration d’un produit antagoniste en cas de curarisation résiduelle ; (…)

Qu’il est encore acquis que l’anesthésiste, dont les obligations professionnelles demeurent envers le patient à son admission en salle de réveil, se devait d’informer le personnel infirmier spécialisé non seulement de l’utilisation au cours de l’intervention d’un produit dérivé du curare, ce qui normalement doit apparaître sur le document qui suit le patient du bloc opératoire à la salle de réveil, mais bien davantage aviser ce personnel de l’absence de recherche d’une éventuelle curarisation résiduelle comme l’absence d’administration d’un produit antidote, soit autant de précautions utiles pour le personnel auquel l’extubation était déléguée, cette manœuvre ne suscitant de la part du Docteur X ni même de l’établissement de santé la moindre discussion ; qu’il s’ensuit que par sa propre carence et la méconnaissance des recommandations de bonnes pratiques cliniques publiées dès 2002 par la SFAR, le Docteur X a créé les conditions de survenance de l’accident anesthésique dont a souffert Mme Y en salle de réveil ».

Quid de la responsabilité de la clinique ?

Pour retenir également la responsabilité de l’établissement de santé du fait du comportement de son infirmière salariée en SSPI, la Cour a constaté qu’une surveillance efficiente dans les minutes suivant l’extubation aurait pu permettre d’éviter le dommage :

« Que [l’expert judiciaire] décrit du reste, indépendamment des fautes mises en exergue contre le praticien anesthésique, un indéniable défaut de surveillance de la part du personnel infirmier de la salle de réveil que les données de la séquence de monitorage enregistrée mettent en évidence de manière édifiante, ce qui suggère un comportement fautif particulièrement lourd de ce personnel, un suivi constant des données du moniteur cardiovasculaire permettant de repérer immédiatement une éventuelle complication.

Qu’il n’est à ce sujet pas discutable que les manquements du personnel de la salle de réveil à ses obligations de surveillance et de vigilance, indépendamment des reproches nourris contre le praticien anesthésiste, sont patents et que leurs conséquences pour Mme Y se sont révélées dramatiques et irréversibles, l’expert judiciaire rappelant en son rapport que des gestes simples et adaptés de la part d’un personnel vigilant permettaient de parer toute complication sans même devoir envisager une nouvelle intubation ».

Il convient de préciser que l’anesthésiste-réanimateur avait eu l’heureuse initiative de procéder immédiatement à des captures d’écran de monitorage (il n’y avait pas d’impression papier sur ledit matériel). Elles ont permis de rétablir la chronologie exacte des constantes, révélant un arrêt cardio respiratoire quasi immédiat après extubation, en contradiction totale avec les constantes tracées par l’infirmière de SSPI…

Dans les suites d’une cure de sciatique conduite sous anesthésie générale, le patient était extubé par le médecin anesthésiste-réanimateur qui le transférait ensuite en SSPI

A son arrivée, il était relevé un épisode de dyspnée respiratoire sur œdème rapidement résolutif sous aérosol prescrit par l’anesthésiste.

A noter que l’ensemble de cette prise en charge faisait l’objet d’une traçabilité précise par le médecin anesthésiste aux termes de la feuille de prescription post-interventionnelle.

1 heures 20 après son admission en SSPI, l’état du patient se dégradait lequel présentait alors une détresse respiratoire associée à une hypertension artérielle et une altération majeure de la conscience.

Appelé par le personnel infirmier, l’anesthésiste se rendait immédiatement au chevet du patient et procédait aux mesures de réanimation. Malheureusement, cette encéphalopathie anoxique entraînait une tétraplégie et d’importants troubles cognitifs jusqu’au décès du patient, dix ans plus tard.

L’anesthésiste est-il responsable ?

Dans le cadre de sa défense, l’établissement a cherché un partage de responsabilité avec le médecin anesthésiste-réanimateur invoquant une extubation trop précoce à l’origine d’une anoxie qui aurait alors entraîné secondairement la détresse respiratoire.

S’appuyant notamment sur les conclusions expertales et plus particulièrement la feuille de prescription post-interventionnelle et la traçabilité des constantes en SSPI, la Cour d’Appel a pu légitimement en déduire qu’il n’y avait pas eu de désaturation après le problème ventilatoire qui avait été correctement pris en charge par l’anesthésiste.

Relevant l’existence de bonnes constantes et notamment d’une bonne saturation en oxygène du patient à son arrivée en SSPI et pendant plus d’une heure après, la Cour a pu rejeter l’hypothèse de la Clinique et écarter une possible responsabilité de l’anesthésiste.

S’agissant de l’établissement, la Cour a notamment considéré que l’existence d’une oxymétrie imprenable démontrait la survenue d’une obstruction pharyngée d’au moins 5 minutes caractérisant un défaut de surveillance de la part du personnel infirmier et engageant la responsabilité exclusive de l’établissement.

« La feuille de prescription post-interventionnelle établie à la suite de l’intervention mentionne une dyspnée respiratoire sur œdème et la prescription d’un aérosol par le Docteur X.

Les experts ont relevé qu’il ne peut être considéré que l’état clinique de Monsieur M. s’est aggravé entre 10H07 et 10H24, heure de son admission en SSPI, car aucun élément ne permet de l’établir et car le problème ventilatoire n’a pas entraîné de détresse respiratoire ; ainsi le volume courant est resté satisfaisant, il n’y a pas eu de désaturation et il est demeuré un important wheezing.

En outre, la feuille de surveillance en SSPI révèle une admission à 10H24 avec une oxymétrie de pouls à 97 et la mise en place de l’aérosol de Solumédrol et Adrenaline qui a amélioré immédiatement l’état de Monsieur M. ; en effet, l’oxymétrie de pouls est passée à 100 à 10H34 ; ainsi aucun manque d’oxygène n’est à déplorer lors de l’arrivée en SSPI.

En revanche, la feuille de surveillance post-interventionnelle fait état à 11H32 d’une oxymétrie de pouls à 100 puis à 11H43 de l’absence d’oxymétrie de pouls ; le Docteur X. a indiqué avoir été appelé en salle de réveil à 11H45 et les experts ont précisé que l’oxymétrie de pouls non mesurable s’est accompagnée d’une tachycardie et d’une hypertension artérielle, que chez un patient réputé sous oxygène, il faut au moins cinq minutes d’obstruction pharyngée pour passer d’une oxymétrie de pouls à 100 à une oxymétrie imprenable et que malgré une intubation trachéale et une ventilation assistée l’oxymétrie mesurable n’a été récupérée qu’après dix minutes ce qui implique que la ventilation n’était pas efficace depuis au moins cinq minutes.

Les experts ont ajouté d’une part, que le trouble respiratoire a bien été dû à une obstruction des voies aériennes car il a suffit au Docteur X. de luxer la mâchoire de Monsieur M. pour que celui-ci reprenne une ventilation ample et efficace, (ce qui exclut une reprise de l’oedème laryngé), qu’il s’agit d’un geste simple que tous les infirmiers de salle de réveil savent faire dans l’attente de la venue d’un médecin et, d’autre part, que l’infirmier de SSPI qui a renseigné un score d’Aldrete à l’arrivée de Monsieur M. (l’activité motrice est notée 0/2 et l’état de conscience est noté 0/2 sur la feuille de soins post-interventionnelle) savait qu’il était endormi et se devait de le surveiller attentivement et de le stimuler.

Ces éléments caractérisent ainsi un défaut de surveillance de Monsieur M. en SSPI par le personnel infirmier et une absence de réaction adaptée de ce personnel face à un problème respiratoire, ce qui engage la responsabilité de [l’établissement]. »

Un même raisonnement de principe : une responsabilité partagée 50/50 entre l’anesthésiste et la Clinique

Dans les deux premières affaires, une même solution s’est imposée à savoir une responsabilité partagée à 50/50 entre l’anesthésiste et la Clinique.

En effet, dans chacune de ces affaires, les défaillances du personnel infirmier faisaient suite à des défaillances propres au médecin anesthésiste réanimateur.

Dans la troisième affaire, l’établissement a cherché l’application du même raisonnement en alléguant, en amont de la prise en charge du personnel infirmier, une extubation trop précoce de la part du médecin anesthésiste réanimateur.

Cependant, au prix d’une traçabilité précise et d’une prise en charge exempte de toute critique, la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur a pu être écartée.

Quels enseignements à tirer de ces 3 cas de défaut de surveillance en SSPI ?

La responsabilité médicale est une responsabilité personnelle et individuelle, chacun répond des conséquences de sa propre prise en charge, mais les défaillances de l’un peuvent contribuer aux défaillances de l’autre.

Les Tribunaux ont toujours une extrême difficulté à ne retenir que la responsabilité du personnel infirmier, bien qu’il ait ses compétences et responsabilités propres, et cherchent toujours à savoir s’il n’y a pas lieu de retenir également la responsabilité du médecin dont le personnel infirmier dépend.

Si dans les deux premiers cas exposés, on voit bien que la carence de surveillance du personnel infirmier a été la cause essentielle et principale du dommage, les juges ont retenu néanmoins la responsabilité pour moitié de l’anesthésiste réanimateur dont la prise en charge n’était pas indemne de tout reproche.

Comme nous le démontre la troisième affaire, ce partage de responsabilité n’est pas inévitable, d’autant que nous savons bien le rôle principal et déterminant de la surveillance par le personnel infirmier en SSPI.

Pour que celle-ci soit le centre de l’attention des experts puis des juges, cela suppose une prise en charge de l’anesthésiste réanimateur exempte de tout reproche.

Cela suppose donc :

  • Une traçabilité précise et complète de la prise en charge du MAR sur la feuille d’anesthésie
  • Une traçabilité des consignes de surveillance en SSPI, qui peut être faite en référence à des protocoles de surveillance selon les types d’anesthésie et/ou de chirurgie réalisées (avec ou sans curare, monitorage de décurarisation avant extubation par l’infirmière en SSPI, constantes de référence impliquant appel systématique et immédiat au MAR etc…)
  • Une traçabilité de la surveillance infirmière en SSPI et la conservation des constantes monitorées
  • Enfin et bien évidemment la disponibilité immédiate de l’anesthésiste réanimateur pour répondre à un appel d’un infirmier SSPI, disponibilité qui sera toujours mise en cause explicitement ou implicitement s’il est établi qu’il était en charge de plus de deux programmes opératoires sans renfort anesthésique qualifié.

Telles sont les conditions qui permettront, en cas de défaillances du personnel infirmer en SSPI, de ne retenir que la seule et entière responsabilité de la Clinique.

Me Laure SOULIER, Me Philip COHEN, Me Sophie TABARY
CABINET AUBER
Avocats spécialistes de la santé


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Défaut de surveillance en SSPI : qui est responsable ?
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Quelques questions au Pr Alain Blum, chef de pôle Branchet en radiologie, chef de service au CHU de Nancy du service d’imageries ostéoarticulaires (service d’imageries de Guilloz). Le Pr Blum est aussi l’actuel président de la Société d’Imagerie Musculo-Squelettique (SIMS) et également Expert sur la liste de la CNAM-MED et près de la cour d’appel de Nancy.

Comment le radiologue s’intègre-t-il à l’équipe du bloc opératoire aujourd’hui ?

A.B : Il est vrai que les radiologues pratiquent davantage la radiologie interventionnelle et celle-ci s’apparente de plus en plus à une pratique chirurgicale. Il faut reconnaître que les frontières entre les spécialités deviennent plus poreuses et nous avons de ce fait une problématique commune. Quant à travailler au bloc opératoire, c’est une chose relativement nouvelle. Un certain nombre de salles de radiologie interventionnelle sont aujourd’hui localisées dans un environnement de bloc opératoire. C’est une tendance forte et toutes les grosses structures sont en train de mettre ce type d’organisation en place.

Aujourd’hui les radiologues travaillent sur leurs équipements en dehors d’un bloc opératoire, souvent en équipe avec un anesthésiste, parfois en association avec d’autres spécialités. Par exemple au départ, nous faisions les vissages percutanés avec les orthopédistes et aujourd’hui nous réalisons ce geste sans eux mais avec les anesthésistes bien sûr.

Pour être plus précis sur l’organisation des équipes, la radiologie n’est pas uniquement classée entre le diagnostic et l’interventionnel, nous avons en général une surspécialité en urologie, viscéral, oncologie, ostéo-articulaire etc. Et là, l’équipe se constitue entre personnes de la même thématique médicale. Par exemple dans mon service, on travaille en lien étroit avec les orthopédistes et les neurochirurgiens.

Quels sont les risques médico-légaux en radiologie ?

A.B : En dehors de certaines surspécialités comme par exemple la neuroradiologie, qui ont depuis longtemps une culture du risque, les radiologues sont très en retard par rapport aux chirurgiens et aux anesthésistes en termes de procédures et de prise de conscience des risques, de leur évitement et de la prévention. Il faut une prise de conscience. Il y a une courbe d’apprentissage mais également des changements organisationnels à envisager.

J’en veux pour exemple la notion de consultation avant l’acte interventionnel qui est nécessaire pour délivrer une information claire et loyale au patient. Eh bien cet élément est souvent manquant parce que par le passé, le radiologue se considérait comme un prestataire de service et il se pensait à ce titre-là exempt des risques médico-légaux liés au défaut d’information.

Aujourd’hui, le radiologue a pris conscience de sa responsabilité liée aux actes qu’il pratique, même sur proposition d’autres médecins. Le radiologue doit informer lui-même le patient. Il ne peut pas se contenter d’une hypothétique information délivrée par un correspondant et il doit être en mesure de justifier la pratique de l’acte. Donc cette prise de conscience est importante mais il y a encore beaucoup de chemin à parcourir.

Vous parliez du défaut d’information qui est finalement un facteur de risque assez commun à toutes les spécialités mais qu’en est-il du geste opératoire en radiologie ?

Même en l’absence de faute technique, une complication d’un geste peut survenir. Par exemple une vertébroplastie comporte un risque infectieux, neurologique ou vasculaire. En général, les patients qui bénéficient de ce type de geste sont bien informés car tous ceux qui réalisent des vertébroplasties pratiquent également des consultations. De plus, dans certains centres, les indications de ces gestes résultent d’un STAFF ou d’une RCP.

En revanche, l’information peut manquer dans le cas d’une infiltration qui représente l’un des actes les plus fréquents en radiologie interventionnelle et même si c’est un geste simple, de niveau 1, il n’est pas dénué de risques. Il comporte un risque de complications à type de paraplégie ou même de tétraplégie pour les infiltrations cervicales.

Par conséquent, il est essentiel que le patient ait été informé des risques au moins 48H avant la pratique de l’infiltration et là, on se rend bien compte qu’on est confronté à la difficulté de mettre en place des consultations pour un nombre tellement élevé de patients qu’aucun centre n’est mesure de le faire sous peine de bouleverser totalement les organisations.

Dans tous les cas, les radiologues doivent être formés à la délivrance de l’information.

Quand on est chef de pôle, on a aussi un rôle de porte-parole, quels sont les messages de prévention que vous souhaitez faire passer ?

A.B : Concernant les risques médico-légaux, j’aimerais communiquer sur les erreurs les plus simples à ne pas commettre pour prévenir ces risques. Les formations Branchet comme « Faites entrer l’assuré » sont aussi une très bonne mise en situation car on se rend bien compte en expertise que les praticiens sont souvent décontenancés même coachés par leur avocat et leur médecin-conseil. Ils sont parfois même très altérés lorsque l’issue est négative même s’ils n’ont pas été fautifs. Pourtant, il n’aurait pas fallu grand-chose pour prévenir tel accident ou tel aléa et je pense que c’est important de faire un travail de prévention.

Qu’est-ce-qui vous a motivé à rejoindre Branchet et à monter le pôle radiologie ?

A.B : Branchet est très connu chez les orthopédistes et les anesthésistes-réanimateurs et j’ai des confrères amis, experts ou chefs de pôle dans ces spécialités, qui m’en ont parlé. Ils m’ont dit que la défense des médecins était de qualité et que les formations étaient intéressantes et enrichissantes.

Mon expérience d’Expert (sur la liste de la CNAM-MED et près de la cour d’appel de Nancy) m’a aussi fait prendre conscience de l’impréparation de mes collègues radiologues.

Ce qui m’a plu chez Branchet c’est aussi cette défense commune et réfléchie des différents acteurs médicaux mis en cause. Cette notion d’équipe correspond à des valeurs que je partage. Les défenses individuelles sont parfois contre-productives.

L’exemple type c’est le patient qui doit être pris en charge en urgence. Selon un enchaînement malheureux, cette prise en charge est tardive et inadaptée avec une issue délétère. Le patient bénéficie d’un scanner tardif ou mal interprété ou interprété tardivement et parfois sur la base d’informations cliniques insuffisantes ou parcellaires. Le chirurgien n’est pas alerté suffisamment tôt ou l’intervention chirurgicale est retardée. Il y a surement des responsabilités partagées par le médecin traitant, l’urgentiste, le radiologue et le chirurgien. L’organisation du système de soin peut également être mise en cause. Dans ce cas de figure, une défense individuelle peut être contre-productive. Le débriefing devrait également permettre de réfléchir aux mesures préventives.

Radiologues et bloc opératoire : quels risques, quelle prévention ?
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Une patiente fait une hémorragie interne provoquée par une grossesse extra-utérine sur stérilet. Une salpingectomie est réalisée à la pince automatique, devant l’impossibilité de conserver la trompe très abîmée et très hémorragique.

Dans les années qui suivent, la patiente se plaint de douleurs abdominales. Elle consulte plusieurs praticiens et est opérée d’une myomectomie par coelioscopie.

Devant la persistance de ses douleurs, la patiente continue de consulter.

Elle va bénéficier d’une cœlioscopie exploratrice effectuée par un 3° praticien qui libère quelques agrafes de petit calibre au niveau du paramètre gauche (cicatrices de la salpingectomie).

Un examen anatomo-pathologique met en évidence un tissu conjonctif réactionnel au contact d’un matériel exogène correspondant à des agrafes métalliques. La patiente est réopérée et progressivement ne se plaindra plus de douleurs.

L’évidence n’est pas toujours la vérité

S’estimant victime d’une erreur médicale, elle assigne le 1° chirurgien qui a pris en charge sa grossesse extra-utérine et procédé à l’ablation de la trompe.

A la demande de la patiente, un Expert spécialisé en chirurgie gynécologique dépose des conclusions qui ne vont pas du tout dans le sens d’une erreur médicale…

Selon l’Expert la pose d’agrafes est une pratique fréquente et validée, et est sans lien avec les souffrances alléguées. En effet, l’étude du dossier révèle que la patiente souffrait d’une pathologie douloureuse pelvienne chronique bien avant l’évènement de grossesse extra-utérine.

L’Expert conclut que le praticien a donné des soins conformes aux règles de l’Art.

La « sagesse » aurait dû conduire la patiente à accepter ces conclusions. Que nenni !

Elle décide de ne pas en rester là car il lui parait évident que ces conclusions expertales sont erronées, estimant que l’Expert n’a pas voulu causer du tort à son confrère et reconnaître ce qui pour elle était une évidence : l’opération a été mal faite, « mal agrafée » et est forcément à l’origine de ses douleurs… Les agrafes laissées dans son corps lui ont causé un préjudice dont elle entend demander réparation (90 000 €).

Son Conseil assigne le gynécologue devant le Tribunal.

Pour la patiente, l’affaire est entendue, elle ne peut qu’être indemnisée.

Le gynécologue construit sa défense avec Branchet.

Bien évidemment, un débat s’instaure, par voie d’écritures couronnées par les plaidoiries de chaque défenseur.

Le Tribunal puis la Cour d’Appel ne vont pas avoir la même approche du dossier que la patiente, rejoignant ainsi notre argumentation.

En résumé pour les deux juridictions :

  1. Il ne suffit pas de critiquer un rapport pour le mettre à néant
  2. La patiente ne dispose d’aucun argument scientifique pour contrecarrer les conclusions d’un Expert dont la compétence ne peut être mise en cause, qui a respecté le contradictoire au cours des opérations d’expertise et a répondu aux dires des parties de façon circonstanciée
  3. Des douleurs pelviennes étaient préexistantes à l’ablation de la trompe et étaient documentées
  4. Lors de la 3° intervention, il a été procédé à la libération d’adhérences recto-sigmoïdiennes qui ont également pu être à l’origine de douleurs
  5. La technique utilisée lors de l’exérèse de la trompe a été réalisée au moyen d’une pince à suture automatique délivrant de fines agrafes qui ne peuvent être responsables de douleurs, d’autant qu’il existait un contexte de fibromyalgies.

Sur un plan médico-légal cela signifie qu’il n’existe d’une part aucun manquement à l’encontre du praticien et d’autre part aucun lien de causalité, ce qui met à néant tout espoir d’indemnisation pour la patiente.

L’affaire aurait pu en rester là sauf que la patiente invoquait également un autre argument qui peut toujours faire mouche … le défaut d’information !

Rappelons que selon l’article L 1111-2 du Code de la Santé :

« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver (…) Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ».

Le contexte de grossesse extra-utérine, hémorragique, pouvant entraîner un risque vital et l’impossibilité de se soustraire à l’intervention exonérait le praticien de cette obligation d’information.

Toutefois selon la patiente, elle devait être prévenue de l’utilisation d’agrafes. Même si elle ne pouvait pas en être informée avant l’intervention, il fallait qu’elle le soit après.

En clair, faut-il informer le patient du matériel utilisé ?

Si on peut l’admettre pour des prothèses, va-t-on devoir faire une liste du matériel utilisé et laissé dans le corps du patient, telles que de fines agrafes ? Tel était l’argument inédit soumis aux juridictions. La Cour d’Appel de Montpellier a répondu par la négative.

La Cour a considéré que la pose d’agrafes ne doit pas faire l’objet d’une information particulière, s’agissant d’une pratique habituelle et validée.

Elle a rajouté que la patiente ne rapportait pas la preuve qu’elle aurait opté pour une autre intervention si elle avait eu connaissance de la pose d’agrafes, eu égard au caractère vital de l’intervention.

Enfin, si la patiente n’a pas été informée de la présence d’agrafes pendant plusieurs années, elle ne peut se prévaloir d’un défaut d’information puisque ses douleurs ne peuvent provenir desdites agrafes.

A l’instar du Tribunal, la Cour d’Appel a condamné la patiente à verser un dédommagement destiné à compenser les frais de procédure du chirurgien.

Finalement entre une patiente ingrate ou une patiente dans l’incompréhension totale, on aurait pu hésiter ; la Cour d’Appel n’a pas hésité. Elle a condamné.

Me Véronique ESTÈVE
Avocat spécialiste en droit de la santé

Patiente agrafée
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Retour sur les faits

Madame X, âgée de 39 ans, présentait une rétromandibulie ainsi qu’une déviation maxillaire à droite.

Le 13 janvier 2010, le Docteur Y, chirurgien maxillo-facial, réalisait une ostéotomie bi-maxillaire.

Les suites de cette intervention étaient marquées par des douleurs, ainsi que par des hypoesthésies.

Comme celles-ci perduraient, le Docteur Y revoyait Madame X à de nombreuses reprises.

Dans les suites, Madame X souhaitait s’adresser à un autre praticien, le Professeur Z.

Le 11 juin 2014, une radiographie mettait en évidence « une réduction de 50% du canal mandibulaire, en regard des deux vis inférieures gauches ».

Le 26 août 2014, le Professeur Z procédait à l’ablation des vis mandibulaires.

Les suites immédiates de cette intervention se révélaient satisfaisantes toutefois, les douleurs réapparaissaient quelques semaines plus tard.

La procédure judiciaire et l’expertise

C’est dans ces conditions, que Madame X sollicitait une expertise judiciaire qui concluait qu’une atteinte du nerf mandibulaire était intervenue en peropératoire. Selon l’Expert, cette atteinte nerveuse caractérisait un aléa thérapeutique pouvant survenir dans ce type de chirurgie.

En outre, il considérait que le suivi postopératoire du Docteur Y avait été insuffisant. En effet, il estimait que ce dernier aurait dû procéder à des contrôles cliniques répétés ainsi qu’à un bilan radiologique dans les six premiers mois postopératoires, ce qui aurait alors permis de discuter d’une éventuelle reprise chirurgicale.

Cependant, l’Expert ajoutait, et c’est ce qui fait tout l’intérêt de cette affaire, qu’il n’était pas certain qu’une reprise plus précoce se serait révélée efficace et que l’origine de la lésion ne pouvait être connue avec certitude.

Sur la base de ces conclusions expertales, Madame X assignait ensuite le Docteur Y devant le Juge du fond. Elle sollicitait la condamnation de ce praticien, au regard du suivi insuffisant qui pouvait lui être reproché selon le rapport d’expertise, à réparer l’ensemble de ses préjudices.

La problématique

Toutefois, et contrairement à ce qu’exposait Madame X dans ses écritures, il ne nous apparaissait pas du tout évident que la responsabilité du Docteur Y était susceptible d’être engagée dans cette affaire.

Nous avons alors organisé notre défense en deux temps.

Tout d’abord, il apparaissait indispensable de rappeler les règles de la responsabilité médicale afin de poser les bases de notre raisonnement avec en toile de fond l’obligation de moyens du praticien et la nécessité, pour le patient, de rapporter la preuve d’une faute bien sûr, mais également d’un lien de causalité entre cette dernière et le dommage allégué.

Dans un second temps, nous avons exposé nos arguments, lesquels reposaient essentiellement sur l’absence de manquement pouvant être reproché au Docteur Y, ainsi que sur l’absence de lien de causalité direct entre ces prétendus manquements et le préjudice de Madame X.

En effet, concernant cette absence d’imputabilité, nous avons insisté sur le fait que l’Expert n’avait tiré aucune conséquence des reproches qu’il avait formulés à l’encontre du Docteur Y.

Au contraire, celui-ci avait souligné qu’il n’était pas du tout certain qu’une prise en charge postopératoire différente aurait permis de modifier l’évolution péjorative qui est intervenue.

L’Expert indiquait, en effet, dans son rapport d’expertise :

« Rien ne permet cependant d’affirmer avec certitude que cette dépose plus précoce, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an, aurait permis une guérison du nerf ou une évolution moins défavorable. En effet, la lésion initiale est souvent suffisante à l’évolution défavorable observée ».

Cette explication était également celle qui nous avions retrouvée au sein de la littérature médicale, les articles faisant en effet observer que la manipulation peropératoire du nerf suffisait à provoquer les séquelles observées.

C’est ainsi, que nous avions conclu qu’aucun lien de causalité direct et certain n’existait entre le manquement évoqué par l’Expert et les préjudices de Madame X.

La responsabilité du Docteur Y ne pouvait donc pas être engagée.

La solution

Par un Jugement en date du 5 décembre 2019, le Tribunal de Grande Instance (aujourd’hui Tribunal Judiciaire) décidait que le Docteur Y avait commis une faute dans le suivi post-opératoire de Madame X.

Le Tribunal soulignait également que pour que la responsabilité de ce praticien puisse être engagée, il devait exister un lien de causalité direct et certain entre sa faute et le préjudice subi par Madame X.

Or, cette Juridiction a rappelé qu’il n’était pas démontré que si une reprise chirurgicale avait été pratiquée plus précocement, elle aurait soulagé significativement et durablement les douleurs de Madame X.

Par conséquent, le Tribunal a décidé, au regard de l’absence d’efficacité de la reprise chirurgicale qui a été réalisée quelques années plus tard, qu’il ne pouvait être considéré que la faute du Docteur Y avait fait perdre une chance à Madame X de bénéficier de manière plus précoce des effets espérés d’une dépose du matériel.

C’est ainsi, que cette Juridiction a débouté cette patiente de l’ensemble des demandes qu’elle avait formulées à l’encontre du Docteur Y.

En conclusion 

Par cette décision, le Tribunal est venu rappeler l’importance du respect des conditions nécessaires à l’engagement de la responsabilité d’un médecin.

En effet, cette décision souligne que le seul manquement d’un praticien à son obligation de délivrer des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science ne suffit pas à engager sa responsabilité civile.

Le patient est ainsi impérativement tenu de rapporter la preuve causale sans quoi il ne pourra prétendre à la réparation de son préjudice, ce qui a précisément été le cas dans cette décision.

Me Géraldine ZERDAB
Belloc Avocats

La faute ne suffit pas à engager la responsabilité du médecin
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En l’espèce une patiente était adressée par son médecin traitant à un gastroentérologue en raison de pesanteur douloureuse épigastrique.

Après plusieurs consultations, le Dr GASTRO-1 posait une indication de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour une patiente de 89 ans présentant un ictère avec dilatation des voies biliaires diffuse non étiqueté en Bili-IRM.

Il confiait avant tout la patiente à son associé le Dr GASTRO-2 pour réalisation d’une écho-endoscopie préalable.

Le Dr GASTRO-1 informait la patiente des risques de la CPRE et renouvelait cette information lors de son admission au sein de l’établissement de santé.

Le 9 février, le Docteur GASTRO-2 pratiquait une écho-endoscopie et notait dans son compte rendu : « dilatation majeure des voies biliaires intra et extra hépatiques sur un obstacle lithiasique enclavé dans le bas cholédoque ».

Les suites post-opératoires immédiates étaient marquées par l’apparition de douleurs abdominales et une oxygénothérapie nasale était mise en place.

Le Dr GASTRO-2 examinait la patiente à 19h45 et était appelé vers 22 heures en raison de la persistance des douleurs, justifiant la prescription de 5 mg de morphine.

Le 10 février, la patiente était réexaminée par le Docteur GASTRO-2 aux alentours de 8 heures du matin, qui notait un abdomen tendu et sensible et évoquait immédiatement une perforation post écho-endoscopie, justifiant une demande de scanner abdominal en urgence qui sera réalisé à 9 heures.

Une antibiothérapie à large spectre était prescrite dès 8h10, et mise en place aux alentours de 10 heures.

Le scanner confirmait la perforation située au niveau du deuxième duodénum et d’un épanchement.

Un traitement médical était mis en place compte tenu de la localisation de cette perforation en rétro-péritonéale et de l’âge avancé de la patiente.

Le Docteur GASTRO-2 indiquait qu’il n’existait à ce stade aucun signe de gravité sur le scanner, même si la patiente devait bénéficier d’une surveillance en USC.

Le GASTRO-1, absent de l’établissement le 9 février est informé lors de son passage le 10 février à 13h de la complication et la réalisation de la CPRE est bien évidemment annulée.

Le 11 février, le Docteur GASTRO-2 examinait la patiente aux alentours de 8 heures du matin et constatait une amélioration de sa symptomatologie douloureuse, avec un abdomen plus souple, quelques bruits à l’auscultation, mais néanmoins une patiente confuse.

Un sondage était réalisé permettant de constater une amélioration.

Le Docteur GASTRO-1, passant prendre des nouvelles de sa patiente, préconisait un arrêt de l’Acupan.

Le 11 février à 21h30, le Docteur GASTRO-2 était appelé en raison d’un état d’agitation et d’une désaturation.

La patiente était ainsi admise en soins continus pour choc septique et devait malheureusement décéder le 12 février.

Les griefs

La fille de la patiente, n’ayant par ailleurs eu le temps de revoir sa mère avant son décès, déposait une demande d’indemnisation devant la CCI, mettant en cause les 2 gastroentérologues.

Une expertise était confiée à un collège d’experts composé d’un gastroentérologue et d’un infectiologue, puis dans un second temps un avis sapiteur était sollicité auprès d’un chirurgien digestif.

La plaignante reprochait aux professionnels de santé, une mauvaise indication, une information insuffisante, la perforation survenue et une mauvaise prise en charge.

Le rapport d’expertise

Les experts ont validé l’indication qui avait été posée et l’information délivrée pour la CPRE par le Dr GASTRO-1, comprenant le risque de perforation.

S’ils ont qualifié la complication survenue d’accident médical non fautif, ils ont néanmoins considéré que la prise en charge de celle-ci n’avait pas été conforme aux règles de l’art.

Selon eux :

« Le diagnostic de la perforation digestive post endoscopie a été évoqué par l’examen clinique puis confirmé par la réalisation d’un scanner. Le diagnostic a été conduit conformément aux règles de l’art.

Le traitement de la perforation digestive post-endoscopie n’a pas été conduit conformément aux règles de l’art. Une discussion médico-chirurgicale collégiale de la prise en charge chirurgicale aurait dû être réalisée avec une confrontation des risques bénéfices compte tenu de l’âge, de l’avis de la patiente et de la famille. Ceci n’a pas été réalisé. »

Bien que la complication soit survenue au décours du geste réalisé par le Dr GASTRO-2, les experts ont retenu un partage de responsabilité entre les Drs GASTRO-1 et GASTRO-2 au titre d’une perte de chance d’éviter le décès, évaluée globalement à 35 %.

L’avis de la CCI

Ce rapport d’expertise a été contesté devant la CCI qui a suivi notre argumentation et a considéré au terme de son avis :

« …la commission considère qu’en l’espèce il n’est nullement établi qu’une reprise était réellement indiquée et préférable à la voie suivie par les praticiens en cause, en considération notamment de l’âge de la patiente et des risques propres à une intervention de reprise. Certes le fait de ne pas demander d’avis chirurgical est critiquable, mais ce seul fait ne permet pas de retenir en l’espèce l’existence d’une abstention fautive constitutive d’une perte de chance d’éviter l’évolution défavorable de la complication.

Dès lors, il convient de retenir que Madame X a été victime d’un accident médical non fautif indemnisable par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale. »

Conclusion

Ce dossier illustre une nouvelle fois la position aujourd’hui retenue par les experts et un nombre croissant de juridictions dans l’hypothèse d’une continuité des soins assurée par différents médecins et surtout, la nécessité d’adopter une défense commune et cohérente de l’équipe.

Il est à noter que les deux gastroentérologues, assurés par l’intermédiaire de deux compagnies d’assurance distinctes – et donc défendus séparément – ont dans un premier temps privilégié spontanément une défense personnelle, centrée exclusivement sur leur prise en charge respective.

Le Dr GASTRO-1 s’étonnait notamment de sa mise en cause dans ce dossier, considérant qu’il était absent lors de l’examen et de la gestion initiale de la complication et que sa responsabilité ne devait pas être discutée.

Le Dr GASTRO-2 et ses conseils considéraient pour leur part qu’une prise en charge collégiale était intervenue avec le Dr GASTRO-1 qui n’avait pas plus que lui estimé nécessaire de solliciter un avis chirurgical.

Ces défenses n’aboutissant qu’à détourner l’attention de la discussion médicale principale, il a été préféré une défense commune en contestation des conclusions expertales sur la nécessité d’une reprise chirurgicale et ses éventuelles conséquences.

En effet, si le Dr GASTRO-1 n’a effectivement pas accompli d’acte technique, il a néanmoins participé à la prise en charge de cette patiente, comme en attestent ses passages à son chevet à partir de J1, passages tracés au dossier.

C’est sur la base de ces éléments que les experts ont considéré qu’il aurait pu solliciter un avis chirurgical au même titre que le Dr GASTRO-2.

Dans le cas d’une prise en charge d’un patient par plusieurs médecins spécialistes, les experts peuvent reprocher aux praticiens l’absence de discussion collégiale, ou de sollicitation d’un avis tiers spécialisé, qui auraient permis de rectifier plus rapidement le diagnostic de la complication et les traitements à mettre en œuvre.

Cette absence de discussion collégiale constitue en soi une faute, globalement imputable à l’ensemble des praticiens mis en cause, avec comme conséquence éventuelle une perte de chance indemnisable.

En effet et bien que le gastroentérologue ait l’expertise pour gérer les complications des examens endoscopiques, sa spécialité « d’organe » reste médicochirurgicale et la traçabilité d’une discussion médicochirurgicale doit être systématique.

En l’espèce, si nous avons pu mettre hors de cause les 2 gastroentérologues, c’est en démontrant au plan médical et en référence aux règles de l’art, qu’une reprise chirurgicale ne s’imposait pas et qu’il était difficile en conséquence d’établir une quelconque perte de chance.

Cependant, la traçabilité dans le dossier des passages et constatations de chacun des médecins concernés dans la prise en charge d’un patient, de même que la traçabilité des discussions collégiales ayant pu survenir reste notre bouclier principal de défense.

Ce dossier illustre l’opportunité pour une équipe de spécialistes d’être assurée auprès du même assureur afin d’une part, de pouvoir bénéficier d’un travail collectif sur la prévention et gestion des risques, et d’autre part, de bénéficier d’une défense commune et cohérente de l’équipe mise en œuvre par ses avocats référents.

Me Laure SOULIER
Cabinet AUBER PARIS

Chacun pour soi
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Lorsqu’un patient décide d’engager des poursuites suite à un dommage survenu au décours d’une prise en charge médico-chirurgicale, il arrive fréquemment qu’il mette en cause tous les praticiens qui l’ont alternativement ou successivement pris en charge.

C’est notamment le cas en gynécologie-obstétrique, où le suivi de la grossesse peut être assuré par un premier praticien, tandis que l’accouchement est effectué par un autre, voire par plusieurs autres, en cas de complications.

Une fois évacué tout risque de conflit d’intérêts entre les différents praticiens, se pose la question de la stratégie de défense à mettre en place : défense individuelle ou défense collective ?

Une étude rétrospective des dossiers impliquant plusieurs gynécologues-obstétriciens nous a permis de constater que leur défense était d’autant plus efficace lorsqu’elle était commune, c’est-à-dire lorsqu’elle était assurée par les mêmes conseils (avocats et médecins).

C’est notamment l’enseignement que l’on tire d’un dossier dans lequel nous avons assisté trois praticiens : deux gynécologues-obstétriciens, les Docteurs A et B, et un anesthésiste-réanimateur, le Docteur C.

Il s’agissait d’une jeune femme de 25 ans qui confiait le suivi de sa première grossesse alternativement aux Docteurs A et B, lesquels ne constataient aucune anomalie.

A 41 semaines d’aménorrhée, la parturiente était prise en charge par le Docteur B, suite à la rupture prématurée de la poche des eaux, avec issue de liquide amniotique clair.

Un prélèvement vaginal montrait la présence d’un Entérocoque spp, pour le traitement duquel était administré du Clamoxyl (Amoxicilline).

Dans la nuit, suite à l’apparition de contractions utérines de bonne intensité, le Docteur C procédait à l’anesthésie.

Le reliquat de la poche des eaux était ensuite artificiellement rompu par la sage-femme, qui constatait cette fois la présence de liquide méconial, ce qu’elle ne rapportait pas au Docteur B, qui terminait sa prise en charge.

Le lendemain, en raison d’une hyperthermie maternelle associée à des frissons, et devant la persistance de la présence de liquide méconial, une césarienne était effectuée en urgence par le gynécologue-obstétricien de garde.

L’enfant naissait en état de mort apparente et, malgré les manœuvres de réanimation, décédait quelques heures plus tard.

L’autopsie devait mettre en évidence une pneumopathie méconiale sévère, tandis que les hémocultures réalisées avant l’accouchement identifiaient un germe Escherichia Coli, résistant à l’Amoxicilline.

La patiente saisissait alors la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CCI), considérant que le décès du fœtus était lié à un mauvais suivi de la part de tous les intervenants, lesquels n’avaient, selon elle, pas tenu compte des signes infectieux persistants.

Lors de l’expertise, nous soutenions que le décès du fœtus était en lien avec une septicémie affectant la mère, et qui s’était développée en raison de la résistance inhabituelle et imprévisible du colibacille à l’antibiotique administré, en dehors de tout manquement des trois praticiens.

L’expert suivait notre raisonnement, et confirmait ainsi l’absence de manquement des praticiens dans le suivi de la parturiente. Nous obtenions ensuite un avis favorable de la CCI, qui rejetait la demande d’indemnisation de la patiente.

Insatisfaite, celle-ci saisissait le juge des référés aux fins d’obtenir une nouvelle expertise, cette fois judiciaire, et mettait à nouveau en cause tous les praticiens.

Notre défense commune nous permettait d’obtenir, par ordonnance, la mise hors de cause définitive des Docteurs A et C.

L’expertise judiciaire restait toutefois opposable au Docteur B, qui était en charge de la patiente la veille de l’accouchement, ainsi qu’à l’établissement de santé, en tant qu’employeur et donc responsable de la sage-femme.

Cette fois, l’expert judiciaire estimait que le Docteur B avait commis un manquement en ne s’enquérant pas de la situation de la parturiente, même en l’absence d’appel de la sage-femme, et qu’il n’avait donc pas pu constater, par lui-même, la coloration du liquide amniotique, ce qui avait empêché de prendre les mesures d’urgence qui s’imposaient.

Sur la base de ce rapport, les juges de première instance retenaient finalement la responsabilité in solidum du Docteur B et de l’établissement de santé, employeur de la sage-femme.

Ainsi, cette défense commune permettant l’élaboration d’une stratégie tant globale qu’individuelle, a permis d’une part de défendre au maximum la mise en cause de l’un des praticiens au titre d’une faute, et, d’autre part, de s’assurer que les deux autres praticiens initialement mis en cause demeurent hors du conflit.

Me Georges LACOEUILHE et Me Françoise FURIA
Cabinet Georges Lacoeuilhe
Avocats spécialiste en droit de la santé

Une défense commune, dans l’intérêt de chacun
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Après l’affaire de la pince de Halstead, c’est l’oubli d’une compresse dans la paroi intra-abdominale d’une patiente qui nous intéresse. Il aura fallu 11 ans pour repérer et retirer le textilome, après quoi s’en est suivie une bataille juridique opposant praticien et clinique.
 

Qui est responsable ? C’est l’éternel débat en exercice libéral… Le praticien est en effet responsable de l’opération, de l’ouverture à la fermeture mais l’infirmière de bloc opératoire (salariée de la clinique) assure le compte et le décompte des compresses… Le TGI de Lille a tranché le 30 mai dernier en faveur du chirurgien. Une fois n’est pas coutume, rappelons l’importance de souscrire à sa propre assurance responsabilité civille professionnelle pour éviter tout conflit d’intérêts avec l’établissement dans lequel on exerce. Retour sur les faits.
 

En novembre 2001, Madame X., alors âgée de 49 ans, souffrant d’obésité, bénéficiait d’une hystérectomie totale par laparotomie pour fibrome utérin, réalisée par le Docteur Y., chirurgien gynécologique et obstétrique, au sein d’un hôpital privé.
 

Onze ans plus tard, en avril 2012, dans un contexte de douleurs abdominales, un scanner, prescrit par le Docteur Z., chirurgien digestif, objectivait la présence d’une masse intra-abdominale pour laquelle une exérèse était réalisée quelques jours plus tard. Une cholécystectomie avec ablation du textilome ayant adhéré à l’intestin grêle était donc effectuée.
 

Les suites de cette intervention étaient simples sur le plan physique. En revanche, la patiente, ayant mal vécu la présence de ce corps étranger pendant toutes ces années, disait souffrir d’un syndrome dépressif en lien avec cet oubli.

Décision du 30 mai 2017 – TGI Lille

En novembre 2001, Madame X., alors âgée de 49 ans, souffrant d’obésité, bénéficiait d’une hystérectomie totale par laparotomie pour fibrome utérin, réalisée par le Docteur Y., chirurgien gynécologique et obstétrique, au sein d’un hôpital privé.

Onze ans plus tard, en avril 2012, dans un contexte de douleurs abdominales, un scanner, prescrit par le Docteur Z., chirurgien digestif, objectivait la présence d’une masse intra-abdominale pour laquelle une exérèse était réalisée quelques jours plus tard.

Une cholécystectomie avec ablation du textilome ayant adhéré à l’intestin grêle était donc effectuée.

Les suites de cette intervention étaient simples sur le plan physique. En revanche, la patiente, ayant mal vécu la présence de ce corps étranger pendant toutes ces années, disait souffrir d’un syndrome dépressif en lien avec cet oubli.

Dans ce contexte, une mesure d’expertise médicale était diligentée et à sa demande, à la suite de laquelle elle assignait en responsabilité et en réparation de ses préjudices le Docteur Y, ainsi que l’établissement de santé et sollicitait leur condamnation solidaire.

S’en suivait donc une bataille juridique entre le praticien et l’établissement reportant sur l’un et l’autre la responsabilité de cet oubli lequel était évidemment non contesté par les défendeurs.

D’un côté, nous soulignions naturellement que la responsabilité du praticien ne pouvait être engagée que pour faute et que le compte et décompte des compresses était assuré par l’infirmière de bloc opératoire diplômée d’Etat (dite IBODE), conformément aux dispositions légales, laquelle est salariée de la clinique.

Nous rappelions l’organisation d’un bloc opératoire et, partant, la compétence propre de l’infirmière dite « circulante » qui est le relais entre l’équipe opératoire stérile (et donc le chirurgien) et l’environnement non stérile, et à qui incombe le compte du matériel utilisé en fin d’intervention, avant que le praticien – qui ne peut se destériliser et ne peut donc compter les compresses – procède à la fermeture.

A titre subsidiaire, nous ne manquions pas de rappeler la jurisprudence récente opérant un partage de responsabilité à 50/50 entre l’établissement qui salarie le personnel infirmier et le praticien.

De l’autre côté de la barre, l’établissement nous opposait son argumentation habituelle tendant à démontrer que l’IBODE, salariée de la clinique, est placée sous la responsabilité directe du praticien libéral qui la dirige et contrôle et devient, le temps de l’intervention, préposée du chirurgien. Ainsi, quand bien même une faute du personnel infirmier serait établie, seule la responsabilité pourrait être retenue.

Aux termes de son jugement rendu le 30 mai 2017, le Tribunal de grande instance de LILLE opérait pour la première fois un revirement en la matière, et condamnait le praticien et l’établissement à réparer les préjudices subis par la patiente respectivement à hauteur de 35% et 65% ne faisant pas application de l’habituel partage à 50/50.

En effet, le Tribunal estimait que l’oubli de compresse ne constituait pas une situation imprévisible mais au contraire, une situation qui pouvait être facilement maitrisée par une simple opération de comptage. Ainsi, selon le Tribunal, en découle donc une obligation de sécurité dite de résultat.

Fort de ce constat, le Tribunal concluait à l’existence d’une faute du Docteur Y.

Néanmoins, pour appliquer ce partage de responsabilité 35/65, le Tribunal estimait que la faute de l’établissement est prépondérante dans la survenue du dommage puisqu’elle résultait d’une erreur de comptage des compresses par son personnel, alors que la défaillance du praticien consiste à « ne pas s’assurer que l’équipe mise à sa disposition bénéficiait des compétences techniques et de la formation optimale pour appréhender le risque litigieux ».

Le Tribunal précisait donc que cette opération de comptage, qualifiée par les juges de manière quelque peu rapide d’« intellectuement simple », n’impliquait pas un contrôle par nouveau comptage par le praticien, mais que cela ressort du contrôle exercé par l’employeur sur ses préposés au titre de la mise en œuvre d’une bonne pratique professionnelle.

Voilà donc, de façon légitime, la reconnaissance d’une responsabilité plus importante de la part de l’employeur de l’IBODE, en charge de la mise en œuvre des pratiques professionnelles découlant de la formation initiale ou continue de son personnel.

Une brèche est donc ouverte en la matière, nous laissant rêver d’une possible responsabilité exclusive de l’établissement dans un avenir plus ou moins proche…

Il est essentiel de souligner qu’un tel partage de responsabilité en faveur du chirurgien n’est envisageable que si le document de comptage de compresses, rempli par l’IBODE, comporte une erreur (par exemple 10/10 alors qu’il manque une compresse…).

Enfin, un tel résultat n’est envisageable que si praticien et établissement de soins bénéficient d’une défense autonome !…

Georges LACOEUILHE
Constance TRANNIN
Cabinet LACOEUILHE & Associés

Oubli de compresse : qui est responsable ?