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La pandémie a bouleversé la vie personnelle et professionnelle de chacune et chacun d’entre nous. Comme toujours, notre spécialité s’est adaptée, mais les retards de prise en charge en cancérologie et en chirurgie fonctionnelle perdurent, liés cette fois à la pénurie de personnel infirmier et à la réduction des plages opératoires disponibles.
Sinistralité en chirurgie urologique
Sa fréquence moindre en 2020 s’explique principalement par les baisses d’activités opératoires et judiciaires. Les raisons structurelles des mises en causes restent les mêmes, d’abord une prise en charge infectiologique inadaptée et le défaut d’information. Les actes ambulatoires ne créent pas d’aggravation du risque opératoire, grâce à une organisation de mieux en mieux maîtrisée.
Pour l’urologie, la sinistralité reste relativement faible comparativement aux autres spécialités chirurgicales et elle ne paraît pas impactée par le développement de nouvelles technologies comme la chirurgie robot-assistée prostatique ou rénale et le traitement laser de l’HBP. L’augmentation des mises en cause concernant les actes réalisés au niveau de la voie urinaire supérieure est liée à la technique d’urétéroscopie pour lithiase avec ou sans fragmentation et surtout aux plaies urétérales, le plus souvent par brûlure thermique, lors de chirurgies digestives ou gynéco-obstétricales. L’assistance de l’urologue y est requise en per-opératoire lorsque la plaie est reconnue ou en post-opératoire quand la situation se complique. Le sepsis urinaire par prise en charge inadaptée d’une colique néphrétique fébrile est peu fréquent, mais il entraîne de graves séquelles et peut conduire au décès du patient.
Les réclamations pour faute médicale ou perte de chance associées à la pandémie, limitées jusqu’à présent, pourraient se multiplier, s’appuyant sur des retards de diagnostic et de prise en charge, sur des déprogrammations d’interventions. La contamination Covid en cours de séjour hospitalier, pour peu que l’imputabilité puisse en être prouvée, relève quant à elle de la responsabilité de l’établissement et des tutelles.
Trois risques particuliers ont émergé pendant et après la crise :
- Le manque et la désaffection de personnel formé qui désorganisent l’activité au quotidien, créant des tensions au sein des équipes avec des situations de stress et d’épuisement professionnel
- La dégradation des relations entre praticiens et établissements ; après une réduction globale d’activité urologique de 13 à 26% suivant l’impact du Covid en région, la reprise n’est pas au rendez-vous
- Le cyber-risque et l’imbrication, voire la dépendance des systèmes d’information des praticiens avec ceux des établissements, qui fragilisent la qualité et la sécurité des soins en cas d’attaque informatique
Le Pôle Urologie Branchet vous accompagne
Pour votre défense
En cas de mise en cause ou de tout autre questionnement sur votre responsabilité, Branchet est à votre écoute et à vos côtés, vous assurant un système de défense performant associant juristes, avocats spécialisés en droit médical et assistants-conseils urologues, lesquels vous aideront à préparer au mieux votre dossier et vous accompagneront tout au long de l’expertise. Ils sont aussi disponibles pour vous aider en cas de difficultés professionnelles liées à votre organisation, vos conditions de travail ou encore votre relation avec votre établissement.
Pour votre formation à la gestion du risque
Il est bien connu que la prévention du risque médico-légal passe d’abord par la qualité et le renouvellement permanent de la formation. En complément du système d’accréditation des urologues et d’Urorisq, Branchet mène une politique de prévention exemplaire avec le Truck Fondapro et les formations « Branchet on the road ». Elles permettent à votre demande de délivrer au pied de l’établissement et du bloc opératoire des sessions transversales et inter-spécialités de formation et d’échanges sur les différentes composantes du risque et la façon de s’en prémunir. Pour l’Urologie, deux sessions interactives validées DPC en uro-infectiologie et en uro-gynécologie vous placent dans les conditions d’une expertise.
Pendant la pandémie, l’offre de formation de « Branchet solutions » s’est complétée avec des webinaires, des podcasts « DITES 33 », du contenu e-learning et des sessions plus spécifiques centrées sur les facteurs humains pour permettre aux équipes opératoires de réduire les risques liés à des défauts de communication, d’interprétation des situations, de travail en équipe, de gestion du stress. Les compétences humaines et comportementales (soft skills) sont essentielles pour la sécurité du patient et permettent de gérer les tensions bien réelles sur les équipes.
Il est important que nos jeunes collègues urologues, internes, CCA, PH et nouveaux installés soient sensibilisés et formés à la gestion du risque médico-légal, mais aussi armés psychologiquement pour affronter une mise en cause, qui représente toujours une épreuve difficile. Le pôle Urologie Branchet est prêt à répondre à leur demande.
JL Moreau, Chef du pôle Urologie Branchet
G Kouri, JB Paulhac, P Teillac, Assistants-conseils
Dossier IMPLANTS pour IU et cure de prolapsus
Synthèse des recommandations actuelles
- Une information complète, en particulier sur les complications et leur traitement
- La traçabilité obligatoire de l’implant avec remise à la patiente d’un document spécifique
- Une obligation d’activité pluridisciplinaire, impliquant au moins un gynécologue et un urologue
- Une organisation supplémentaire : la RCP de pelvi-perinéologie , dont les modalités restent à définir selon la situation de chacun
- Un niveau d’activité minimal et une formation spécifique pour traiter les complications
Le cadre exact de cette activité multidisciplinaire et son retentissement sur la responsabilité professionnelle de chaque praticien ne sont pas évoqués par les textes officiels !
Nouvelles recommandations pour la pose de bandelettes sous-urétrales et de prothèses de renfort pour prolapsus : quelles conséquences pour notre activité ?
G Kouri
Depuis quelques années, les implants de renfort pour incontinence urinaire et prolapsus génital ont fait l’objet de différentes évaluations faisant apparaitre des risques différents en fonction des produits utilisés et de leur indication. Depuis 2015, les organismes nationaux (FDA, NICE, HAS) publient des recommandations plus restrictives compte tenu de graves problèmes de sécurité identifiés avec cette chirurgie prothétique et de l’insuffisance de preuves d’efficacité à long terme.
En France, la HAS en partenariat avec les sociétés savantes (AFU, SIFUD-PP, CNGOF, SCGP) a proposé de produire des recommandations pour harmoniser les pratiques. Concernant les prothèses, les industriels souhaitant maintenir leur dispositif sur le marché français sont désormais obligés de déposer un dossier en vue de l’inscription intra-GHS. Ces dossiers sont évalués par la CNEDIMTS de la HAS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé) :
- Pour le traitement du prolapsus par voie basse, à ce jour, tous les implants soumis à l’évaluation de la CNEDIMTS ont fait l’objet d’un avis défavorable et aucun ne peut être utilisé en France, en dehors du cadre de la recherche clinique
- Concernant les implants du traitement du prolapsus par voie haute, l’évaluation est en cours
- Pour les implants du traitement de l’incontinence urinaire par voie vaginale, la CNEDIMTS a rendu des avis favorables pour une inscription sur la liste intra-GHS de bandelettes sous-urétrales avec un encadrement strict et une demande d’étude complémentaire.
Deux décrets récents publiés au journal officiel, le 23 octobre 2020 pour les bandelettes sous urétrales et le 23 septembre 2021 pour le traitement des prolapsus par voie haute encadrent la pratique de cette activité chirurgicale tant dans l’organisation des équipes, que pour l’information et le suivi de la patiente et elles deviennent donc opposables en cas de procédure juridique.
Quelles sont nos obligations ?
- UNE ACTIVITÉ MULTIDISCIPLINAIRE
Après une évaluation initiale en consultation et un bilan urogénital dans le respect des recommandations en vigueur, la décision de pratiquer un acte chirurgical doit être prise en concertation par une équipe pluridisciplinaire de pelvi- périnéologie. Cette équipe doit inclure au minimum un chirurgien urologue, un chirurgien spécialisé en gynéco-obstétrique et, si besoin, un médecin de médecine physique et de réadaptation spécialisé en rééducation périnéale et en cas de troubles recto-anaux invalidants, un médecin spécialisé en gastro-entérologie ou un médecin spécialisé en chirurgie viscérale et digestive. La gestion de complications graves post-implantation fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire et d’une décision partagée avec la patiente après qu’elle ait été dument informée de toutes les options et qu’elle ait bénéficié d’un délai de réflexion suffisant. Les modalités de la RCP restent à définir selon la situation de chacun : membres, fréquence, présentiel ou non, traçabilité en sachant qu’une formalisation est souhaitable.
- UNE INFORMATION DE LA PATIENTE COMPLÈTE, TRACÉE ET UN SUIVI RIGOUREUX
Si une pose d’implant est envisagée, les informations relatives au suivi postopératoire et à la conduite à tenir en cas de complications doivent être précisées aux patientes, parmi lesquelles la possibilité de déclarer elles-mêmes les incidents de matério-vigilance. Cette information est délivrée par tout moyen, en complément d’une remise systématique de la fiche d’information standardisée disponible sur le site internet du ministère des Solidarités et de la santé et des documents relatifs de traçabilité du dispositif à l’issue de l’intervention. Le compte rendu écrit de la concertation aura été transmis à la patiente préalablement à l’intervention. À l’issue de l’intervention, à des fins d’information de la patiente et de traçabilité du dispositif médical, un document doit systématiquement lui être remis conformément à la réglementation européenne et française en vigueur permettant notamment l’identification de l’implant, le lieu et la date d’implantation, le nom du chirurgien ayant réalisé la pose. Une consultation de contrôle doit être réalisée dans le mois suivant l’implantation. Lors de cette consultation, les retours des patientes sur leur qualité de vie et les évènements indésirables ressentis doivent être pris en compte afin de détecter et de prendre en charge précocement les éventuelles complications. Au minimum une consultation doit être réalisée un an après l’intervention afin d’assurer une gestion active des éventuelles complications tardives.
- UNE ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ET AGUERRIE
Le chirurgien réalisant la pose doit être bien entendu formé aux techniques d’implantation et il doit pouvoir justifier d’une pratique régulière. Si une explantation est nécessaire, celle-ci doit être réalisée dans un centre ayant un plateau technique de chirurgie multidisciplinaire et elle doit être réservée aux chirurgiens formés à l’explantation.
