Ce qu’ils disent de nous…

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Les appels au service d’Assistance Juridique fourni par Branchet Solutions ont vu augmenter de façon exponentielle les demandes concernant les rapports tendus entre les médecins libéraux et les établissements suite à la crise COVID.

Nous faisons le point avec Me Cohen et Me Soulier du cabinet Auber sur ce sujet. 

Pouvez-vous nous expliquer d’où viennent les tensions entre les médecins libéraux et les établissements ?

Philip COHEN : En réalité, nous pouvons constater dans de nombreuses cliniques une accumulation de tensions dans les suites de la première vague COVID et du premier confinement en mars 2020 pendant lesquels les praticiens ont dû stopper, pour la plupart, la quasi-totalité de leur activité opératoire habituelle. Dans le même temps, il y a eu une inégalité de traitement entre les établissements de santé privés et les praticiens libéraux au plan de la solidarité nationale : si les premiers se sont vus accorder une garantie de chiffre d’affaires à hauteur de 84%, les seconds n’ont pas été considérés comme des entreprises libérales ce qu’ils sont pourtant. Ils n’ont eu droit qu’à une garantie limitée uniquement de leurs charges avec un pourcentage forfaitisé par spécialité et des primes COVID modestes qui ont été versées avec retard.

Il y eu déprogrammation opératoire bien au-delà de ce qui était nécessaire, voire parfois, sans aucune utilité réelle.

Lors des vagues COVID suivantes, les praticiens libéraux ont constaté dans de nombreux établissements que tous les moyens nécessaires à une reprise optimale de leur activité libérale opératoire, notamment en personnel, ne leur étaient pas fournis. Dans la même période, ils ont dû subir régulièrement, en fonction de l’évolution de la pandémie, des directives de déprogrammation aveugle et uniforme en pourcentage, sans tenir compte des stricts besoins éventuellement nécessaires à la prise en charge des patients COVID et de la spécificité régionale de chaque clinique puisqu’elles n’étaient pas toutes concernées de la même manière. Le tout avec le sentiment en réalité de n’être mis en arrêt que pour servir de supplétif éventuel au service public hospitalier puisque dans de nombreux établissements, il y eu déprogrammation opératoire bien au-delà de ce qui était nécessaire, voire parfois, sans aucune utilité réelle.

Dans le même temps, alors que les établissements de santé privés voyaient leur garantie de chiffre d’affaires prolongée jusqu’à la fin de l’année 2021, les praticiens libéraux ont constaté que dans de nombreux établissements, ils avaient encore moins les moyens, notamment en personnel, de reprendre de façon optimale leur activité libérale opératoire au prétexte de ne pas pouvoir recruter d’infirmiers, de devoir faire face à des départs de personnels titulaires à qui on refusait les revalorisations à l’instar du secteur public, sans oublier l’annonce imprévue de travaux divers et variés entrainant l’indisponibilité d’une partie du secteur opératoire…

Les praticiens, qui savent calculer comme les établissements, ont constaté que de nombreux établissements de santé avaient décidé de combiner la garantie de chiffre d’affaires dont ils bénéficiaient avec une baisse des charges en personnel notamment afin d’améliorer purement et simplement leurs résultats financiers. La publication des chiffres exceptionnellement bénéficiaires pour les groupes de cliniques pour l’année 2020 n’a fait que confirmer ce sentiment.

Tout cela ne peut faire qu’un cocktail explosif entre les cliniques et les praticiens qui subissent une baisse récurrente de leur activité opératoire ou avec des conditions de sécurité pas toujours réunies pour l’activité qu’ils essayent de sauver. Évidemment, la question pour les praticiens n’est pas une simple question économique et financière. C’est surtout une question concernant la prise en charge de leurs patients et leurs interrogations sur leur responsabilité éventuelle quant à une perte de chance que constituerait un retard de prise en charge.

Quels conseils pouvez-vous donner aux médecins déjà sous contrat avec une clinique ?

Laure SOULIER : Qu’ils exercent dans le cadre d’un contrat verbal ou d’un contrat écrit, l’une des obligations essentielles d’une clinique est de permettre aux médecins de pouvoir y exercer en mettant à leur disposition non seulement tous les moyens en matériel, mais encore tous les moyens en personnel prévus par les dispositions légales et réglementaires, imposées par la sécurité des patients et la qualité des soins, ce qui est d’ailleurs dans le cadre des autorisations d’activité de soins dont elles bénéficient.

Il faut bien avoir conscience que cette obligation des cliniques vis-à-vis des praticiens n’est pas une simple obligation de moyens, mais une véritable obligation de résultat. Cela signifie que la clinique ne s’engage pas vis-à-vis du praticien à dire « je vais essayer de tout faire pour vous donner les moyens d’opérer… et je fais ce que je peux… ». Cependant, elle a l’obligation de mettre ses moyens à la disposition des praticiens, faute de quoi elle engage bien sa responsabilité en cas de préjudice en résultant pour ces derniers. Il s’agit donc d’une obligation de faire à laquelle les cliniques doivent faire face.

De la même manière que les médecins s’engagent pour leur part à prendre en charge les patients qui rentrent dans les cliniques et qui ne peuvent pas dire « je vais voir si je peux », la clinique doit leur permettre de les prendre en charge dans des conditions conformes aux normes légales et réglementaires.

Ni les praticiens ni surtout les patients ne peuvent attendre janvier 2022 où n’existera plus la garantie de chiffre d’affaires des cliniques.

Entendons-nous bien : ce n’est pas le cas dans toutes les cliniques, mais bien dans un nombre significatif d’établissements qui posent problème avec souvent des mesures autoritaires qui se veulent dissuasives sans doute de rupture de contrat à l’encontre de ceux qui s’expriment le plus dans les cliniques….

Il appartient donc aux médecins dans le cadre éventuellement de la CME et en tout cas de façon unie, de faire respecter par les cliniques leurs obligations contractuelles fondamentales. Ainsi, il est parfaitement envisageable, après une mise en demeure restée vaine et en rapportant les preuves objectives de la carence, de demander en référé le respect de leurs obligations de faire sous peine d’astreinte

Pour les jeunes médecins qui vont s’installer ou qui sont en cours de discussion, quelles sont vos recommandations ?

PC et LS : Notre première recommandation est déjà de lire attentivement le guide de l’installation que nous avons établi en partenariat avec Branchet dont le contenu est d’autant plus d’actualité en période de tensions comme celle que nous vivons.

Il est plus que jamais important de s’assurer du caractère pérenne de l’installation qu’ils envisagent et évidemment de se faire utilement conseiller dans leur projet et leur formalisation juridique et comptable. Il est également important de redire qu’il vaut mieux ne pas avoir le même assureur que son établissement pour faire valoir ses droits en cas de conflit.

Est-ce que vous avez des propositions à faire aux médecins et aux établissements pour l’avenir ?

PC : Les crises entre praticiens et établissements de santé privés, comme entre praticiens eux-mêmes, proviennent toujours d’une absence d’écoutes mutuelles et d’une difficulté en conséquence de communiquer utilement pour trouver une solution ensemble.

La médiation est incontestablement le lieu qui par nature a pour objet de permettre à des parties de pouvoir recommuniquer ensemble. On pourrait donc songer à instaurer une instance de médiation activable en cas de crise qui pourrait être sollicitée à la demande d’une partie et proposée à l’autre.

On rappellera que dans les autres domaines où la médiation existe, elle a déjà fait ses preuves même s’il n’y a aucune garantie de résultat à 100% et que selon les cas celle-ci peut avoir lieu avec ou sans conseil.

Quoi qu’il en coûte aux patients et aux médecins ?
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De plus en plus fréquemment, les chirurgiens, notamment plasticiens, sont confrontés à des démarches de patients qui portent plainte contre eux auprès des conseils de l’Ordre des méde­cins.

La juridiction disciplinaire est chargée de sanctionner d’éventuels manquements commis par les médecins aux règles de la déontologie.

Les conseils peuvent prononcer des sanctions disciplinaires qui vont de l’avertissement à la radiation pour des comportements professionnels jugés contraires aux articles du Code de déontologie, sans que ce soit uniquement sur le plan de la déontologie « de base », telle que les confrères l’interprètent.

Une étude sur les plaintes auprès du Conseil de l’Ordre

Le Dr Jean-Pierre Reynaud, médecin-conseil Branchet du pôle de Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique a mené une étude sur les mises en cause des patients (donc hors confrères, administrations ou un organismes de service public) auprès de la juridiction ordinale.

Me Véronique Estève, avocate Branchet en Droit de la Santé, a retrouvé pour lui toutes les jurisprudences en la matière.

Publié en juin 2021 dans la revue « Réalités en Chirurgie Plastique », l’article analyse les causes et les risques de telles plaintes :

  • Comportements de la patientèle
  • Déroulement du recueil des plaintes et de leur instruction
  • Procédure disciplinaire et moyens de défense
  • Bases des décisions
  • Conséquences

Quels sont les principaux motifs de plaintes ? Quelles sont les sanctions possibles ? Quelles sont les voies de recours ? La procédure ordinale exclut-elle le recours à d’autres poursuites ?
Pour tout savoir sur les plaintes ordinales à l’initiative d’un patient, consultez l’article du Dr Reynaud.

Comment éviter les mises en cause ordinales ?

La défense des médecins mis en cause repose notamment sur le soutien d’un avocat mis à disposition par votre assureur en RCP.

Elle s’appuie également sur votre dossier médical obligatoirement bien tenu et complet, notamment dans le domaine de l’information et du consentement du patient. Branchet Solutions met à votre disposition des modèles de consentement éclairé et des fiches d’information.

Plaintes ordinales : motifs, principes et risques
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Branchet partenaire de l’Opération Fondapro on the Road

Branchet soutient la Fondation Fondapro depuis sa création. Placée sous l’égide de la Fondation de France, Fondapro a pour but de promouvoir la sécurité du patient et de prévenir le risque médical.

Aujourd’hui, avec Fondapro, Branchet lance une nouvelle opération, « Fondapro on the Road » : un tour de France des établissements de santé dans un bus, à la rencontre des professionnels et des usagers dont beaucoup s’inquiètent du report de leur intervention. Une initiative du Président de la Fondation, le Dr Antoine Watrelot, également chef de pôle de chirurgie gynécologique chez Branchet.

Retour d’expérience de la gestion de la crise sanitaire

À travers entretiens et tables rondes, Fondapro et Branchet proposent d’ouvrir la discussion pour une meilleure compréhension des enjeux d’équipe entre les différents acteurs de santé lors de la crise sanitaire.

Ces discussions seront restituées sous la forme d’un livre blanc.  Il sera rédigé en partenariat avec Avenir Spé et Le Bloc afin de proposer des solutions pragmatiques pour une gouvernance médicale et régionale en cas de crise sanitaire.

Un guide conversationnel soignant/patient

Autre sujet abordé lors de la tournée Fondapro on the Road : la méthode d’écoute profonde entre patients et médecins « What matters to you ».

Traduit et mis à disposition par Fondapro, le guide conversationnel « Ce qui vous tient à cœur » permet d’établir une relation compassionnelle et empathique entre le personnel médical et les patients par une meilleure prise en considération des priorités personnelles du patient. Cette méthode fait une différence fondamentale dans le ressenti des séjours des patients, y compris pour ceux atteints du Covid-19.

Portrait Charline

Les discussions sont ouvertes à tous, soignants comme patients. Grenoble, Bourg-en-Bresse, Roussillon, Brive-la-Gaillarde… N’hésitez pas à venir nous rencontrer ! Le calendrier de la tournée du Bus Branchet/Fondapro est disponible ici.

Puisque l’humour reste souvent le meilleur moyen de respirer en des temps difficiles, une caricaturiste croque tous ceux qui le voudront. Les portraits seront rassemblés dans le recueil de la tournée du bus.

Des webinaires sur les pathologies mal connues

En plus des journées d’échange, des webinaires sont organisés en soirée pour informer patients et médecins sur des maladies mal connues et leurs traitements en faisant intervenir des experts. Par exemple la maladie de Verneuil, la fente palatine, les prothèses ostéo-articulaires des doigts, l’incontinence urinaire chez l’homme, le cerclage pour fausses couches tardives…  Les experts évoqueront leur traitement très efficace.

La presse parle de Fondapro on the Road

Branchet à l’écoute des soignants et des patients
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Le burn-out, ou épuisement professionnel est directement lié au travail. Il est désigné par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome conceptualisé résultant d’un stress chronique au travail qui n’a pas été correctement géré. Le burn-out n’est pas considéré officiellement comme une maladie professionnelle.

Les victimes de burn-out ont tendance à sombrer dans la dépression. Des troubles de l’alimentation peuvent également surgir ainsi que des addictions à des substances pouvant être nocives pour la santé (tabac, alcool etc.)

Tout le monde peut être victime de burn-out. Les médecins ne manquent pas à l’appel : selon une étude Medscape, 49% des médecins présentent des symptômes de burn-out. Ce chiffre est en constante augmentation, avec une hausse de près de 20% en 4 ans. Face à cela, près d’un quart des médecins victimes d’épuisement professionnel envisagent d’abandonner la médecine. Chez les jeunes, cette proportion atteint 46%. Ces mêmes jeunes médecins envisagent pour la plupart (57%) de changer de spécialité médicale ou de chercher un autre emploi, toujours dans le secteur de la médecine (51%).

Les causes du burn-out chez les médecins

Dans le secteur médical, on compte aujourd’hui de nombreux facteurs qui sont à l’origine d’un développement du burn-out, le plus important de tous étant le nombre excessif d’heures de travail. D’autres éléments tout aussi importants sont responsables du développement de cet épuisement : du manque de respect des employeurs, collègues ou personnel au sentiment de n’être qu’un rouage dans le système en passant par la difficulté à s’adapter aux nouvelles recommandations.

Le manque d’évolution peut également représenter un des facteurs clés dans ce processus de burn-out, certains médecins estimant qu’une lassitude se développe dans la répétition des mêmes tâches avec une forte impression d’effectuer du surplace. De nombreux professionnels de santé estiment aussi qu’ils ne peuvent faire leur travail correctement : face au grand nombre de patients, il leur est impossible de s’impliquer pleinement dans la prévention des patients.

Concernant les médecins libéraux, une contrainte majeure s’ajoute : l’administratif. Le poids des charges administratives qui s’imposent à ce statut renforce ce mal-être professionnel. Étant donné leur statut, ces professionnels libéraux doivent s’atteler à un travail administratif qui représente une charge de travail conséquente, susceptible de pénaliser du temps de travail dédié aux soins et donc, une source conséquente de stress.

La situation sanitaire liée à la Covid-19 n’a fait qu’accentuer l’impact du burn-out sur les médecins. Selon la même étude Medscape, 63% des médecins sondés avouent que la pandémie a intensifié la sévérité du burn-out. Cette crise a d’ailleurs renforcé le facteur principal responsable de cet épuisement professionnel chez les médecins : le temps de travail excessif. En effet, la pandémie est responsable de près de 5 heures supplémentaires de travail par semaine pour les médecins hospitaliers, totalisant pour 31% des médecins sondés entre 51 et 60 heures de travail hebdomadaire.

Reconnaître le burn-out

Les différentes phases de l’épuisement professionnel

Il est important de pouvoir prévenir le burn-out ou du moins les symptômes qui en sont liés afin de pouvoir améliorer ses conditions de travail.

Pour l’OMS, il existe trois facteurs principaux signe d’un burn-out : un manque d’énergie, un détachement et/ou des énergies négatives qui surgissent lors du travail et enfin, une diminution de l’efficacité au quotidien.

On décrit généralement 4 phases dans le processus du développement du burn-out :

  • La phase d’alarme

Des tensions apparaissent telles que des troubles digestifs, des troubles du sommeil et notamment un stress progressif qui peut devenir chronique.  Il faut se méfier de ces premiers signes et consulter au plus vite un spécialiste pour tenter d’inverser cette phase avant que ces symptômes se développent et s’aggravent.

  • La phase de résistance

Face à ces tensions qui perdurent dans le temps, la personne atteinte peut rentrer dans une situation où elle n’aura plus conscience de son état. Le corps s’habitue, mais rien ne disparaît. Au contraire, tout s’aggrave petit à petit.

  • La phase de rupture

Le corps atteint ses limites et toutes les tensions réapparaissent subitement additionnées de nouveaux facteurs tels que la dépersonnalisation, la perte de lien social, une modification du comportement, une perte d’envie etc. Dans cette phase, on reprend enfin conscience de tous les problèmes qui surviennent.

  • La phase du burn-out

Le corps a envoyé des signes mais ils n’ont pas été assez écoutés. Résultat, tout s’effondre autant physiquement que moralement. La dépression arrive et il devient trop tard pour réagir. Il sera obligatoire une fois ce stade atteint de se faire aider, via un arrêt maladie qui peut durer dans le temps et pour certains, une aide psychologique sera nécessaire.

Un test pour évaluer votre degré d’épuisement

Afin de prévenir au mieux ces phases et les symptômes qui en découlent, un test a été créé. Le test d’inventaire de Burn Out de Maslach et Jackson aussi appelé test MBI est un des modèles descriptifs du burn-out. Ce questionnaire a pour objectif d’évaluer votre atteinte psychologique dans votre milieu professionnel. 22 questions sont proposées sous 3 dimensions :

  • L’épuisement émotionnel
  • La déshumanisation
  • Le degré d’accomplissement personnel au travail

Ce test va attribuer au fil des questions, un degré de burn-out. Selon les résultats, il sera important de consulter un spécialiste, capable de vous accompagner et de vous aider face à cet épuisement professionnel.

Guérir du burn-out

Prévenir des premiers signes

Un vieil adage nous dit qu’il vaut mieux prévenir que guérir. Cette citation s’applique également au burn-out et à ses victimes. En effet, prévenir les premiers symptômes peut aider à réduire le stress et ainsi, le risque de burn-out et cela passe par une étape cruciale : le changement.

Être en capacité de pouvoir changer son mode de vie et sa façon de travailler au quotidien peut être décisif dans le développement de cet épuisement. Apprendre à dire non, déléguer et communiquer davantage, lever le pied sur son travail, s’accorder davantage de moment pour soi, pratiquer une activité physique, etc. tant de mesures qui peuvent améliorer votre condition.

Branchet propose à ses clients un accompagnement dans les problématiques liées au burn-out et cela concerne aussi la prévention. Avec une assistance psychologique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, on vous met en relation téléphonique avec des psychologues cliniciens.

EN SAVOIR PLUS SUR L’ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE BRANCHET SOLUTIONS 

Vivre le pendant, se préparer à l’après

Dans certains cas, changer sa façon de travailler et de vivre n’est pas suffisant pour stopper le trouble. Dans ces cas-là, un arrêt de travail se veut être une solution nécessaire. Le médecin qui va s’occuper de fournir l’arrêt en question va coordonner sa prise en charge.

L’intervention d’un psychologue ou d’un psychiatre peut être demandée, ainsi que des traitements médicamenteux. De multiples solutions existent aujourd’hui pour permettre de vous remettre sur pied. L’intervention d’un médecin reste cependant obligatoire.

La sophrologie peut également être considérée comme un outil vous permettant de lutter contre l’épuisement professionnel. Cette méthode offre des techniques vous permettant de prendre davantage conscience de votre corps et donc de vos problèmes afin de prévenir et d’identifier les tensions liées au burn-out.

D’autres solutions existent tel que le « Centre du burn-out ». Réservé aux professionnels de santé, ce centre organise des consultations afin de faire un bilan de votre état et de vous indiquer les premières mesures à prendre afin d’aller de l’avant face à ce phénomène.

Anticiper les conséquences financières du burn-out

Il est primordial d’avoir une bonne couverture prévoyance en cas d’incapacité à exercer, temporaire ou définitive. Les prestations de votre régime obligatoire sont insuffisantes et ne vous permettront pas de couvrir votre niveau de vie ni celui de vos proches.

Si beaucoup de praticiens sont sensibilisés et souscrivent une prévoyance complémentaire, peu vérifient la bonne couverture du burn-out sur leur contrat. Soyez vigilant à la façon dont vous êtes couvert, notamment en cas d’invalidité. Il s’agit d’un enjeu financier majeur : ne rajoutez pas la précarité financière aux conséquences déjà lourdes d’un burn-out.

Sachant que le burn-out est la première cause d’invalidité chez les médecins (44 % – source CARMF 2019), choisissez une prévoyance qui couvre les affections psychiques.

Avec l’assurance prévoyance Branchet, vous êtes couvert en cas de perte partielle ou totale de capacité à exercer pour cause de burn-out. Vous êtes également accompagné par un médecin conseil de votre spécialité et vous pouvez opter pour un contrat entièrement sur-mesure pour vous permettre de vous focaliser au mieux sur la résolution de vos problèmes.

POUR EN SAVOIR PLUS SUR L’ASSURANCE PREVOYANCE BRANCHET 

Il est évidemment possible de rebondir après un burn-out, mais il ne faut pas attendre le point de rupture : prévenir des premiers signes d’apparitions des symptômes et se faire aider au plus vite est le moyen le plus efficace pour rapidement aller de l’avant et en finir avec ce phénomène. En cas de difficulté, contactez notre assistance.

Burn-out des médecins – Causes, signes distinctifs et solutions proposées
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En tant que médecin libéral, vous êtes responsable des données personnelles et/ou sensibles de vos patients. Il vous incombe donc de prendre toutes les précautions utiles pour empêcher que des tiers non autorisés aient accès à ces données de santé, que vous passiez par un prestataire externe ou non (article L 1110-4-1 du Code de la Santé Publique).

Les mesures de sécurité que l’on peut citer en exemple sont :

  • La sécurisation des mots de passe
  • Le verrouillage automatique de la session sur PC
  • Un système intégralement mis à jour régulièrement
  • Un chiffrement des données
  • Impossibilité pour les équipements externes au cabinet de se connecter au réseau du cabinet
  • Authentification via la CPS

Si vous passez par un prestataire externe

Le prestataire stockant des données sur un serveur, il faut donc vous assurer que ce dernier soit bien agréé ou certifié comme le prévoit les dispositions de l’article L. 1111-8 du Code de la Santé Publique. Pensez à bien contractualiser votre relation avec le fournisseur. Votre contrat doit notamment indiquer que votre sous-traitant :

  • Ne traite pas les données à caractère personnel
  • A signé des engagements de confidentialité avec son personnel
  • Assure un niveau de sécurité requis
  • Ne travaille pas avec un sous-traitant sans votre accord
  • Supprime les données à caractère personnel une fois la prestation terminée
  • Permet de réaliser facilement un audit interne de sa gestion des données

Si vous ne respectez pas les obligations nées du RGPD, vous pouvez faire l’objet d’une sanction administrative, voire même pénale.

Des médecins condamnés par la CNIL

La CNIL sanctionne deux médecins pour violation de données de santé

En décembre 2020, la CNIL a prononcé deux amendes de 3 000 € et 6 000 € à l’encontre de deux médecins libéraux pour avoir insuffisamment protégé les données personnelles de leurs patients et ne pas avoir notifié la violation de données.

Les médecins avaient mal configuré leur box Internet et mal paramétré leur logiciel d’imagerie médicale. Des milliers d’images médicales hébergées sur des serveurs leur appartenant étaient librement accessibles sur Internet car celles-ci n’étaient pas systématiquement chiffrées.

Sur la base de ces éléments, la CNIL a retenu un manquement à l’obligation de sécurité des données (article 32 du RGPD). Les deux médecins auraient notamment dû s’assurer que la configuration de leurs réseaux informatiques ne conduisait pas à rendre les données librement accessibles sur Internet et procéder au chiffrement systématique des données personnelles hébergées sur leurs serveurs.

Par ailleurs, les médecins n’ont pas effectué les notifications obligatoires auxquelles ils auraient dû procéder après avoir appris que les images médicales de leurs patients étaient librement accessibles sur Internet (article 33 du RGPD).

D’autres exemples de cyber-attaques touchant les médecins et le secteur de la santé

Pour comprendre quelles sont vos obligations en tant que médecin face à ce nouveau risque, et découvrir comment vous protéger et vous défendre en cas d’attaque : ÉCOUTER LA SUITE DU PODCAST
 
 

L’assurance de Branchet contre les cyber-risques et pour la conformité RGPD

Les cyber-attaques sont de plus en plus nombreuses, notamment dans le secteur de la santé. Cette tendance s’accroit avec la pandémie.

Doctolib a été victime d’un vol de données personnelles concernant plus de 6 000 rendez-vous médicaux. Stoppé par ses équipes mais pas suffisamment tôt pour préserver les données personnelles des patients. Nom, prénom, sexe et âge d’utilisateurs de la plateforme de prise de rendez-vous médicaux ont ainsi été dérobés par les auteurs de l’attaque informatique.

Plus récemment encore le Centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône a été attaqué, une semaine après celui de Dax-Côte d’Argent.

Si les établissements de santé représentent l’une des cibles privilégiées des pirates informatiques, les médecins libéraux ne sont pas à l’abri.

Soyez vigilant et choisissez les solutions applicatives présentant le maximum de garanties en termes de sécurité informatique et de protection des données personnelles. Les exemples de plus en plus nombreux de condamnations ou d’attaques doivent vous inciter à la prudence au moment de l’élaboration et du paramétrage de votre système informatique interne, en vous entourant si nécessaire de prestataires compétents en la matière.

En cas de violation, perte, destruction, altération ou divulgation de données, les démarches sont lourdes. Vous devez tout de suite identifier dans la mesure du possible l’étendue du problème, notifier la CNIL, inscrire cette violation dans un registre spécifique, informer les titulaires des données concernées… Branchet peut vous accompagner dans ces démarches.

Si vous vous faites voler votre ordinateur ou votre disque dur, si vous êtes victime d’une intrusion malveillante, d’un piratage ou de problèmes sur le réseau détruisant les données, l’assurance cyber vous couvre.

La garantie cyber Branchet permet notamment :

  • L’accès à une assistance spécifique 7j/7 et 24h/24
  • La reconstitution rapide des données avec la mise à disposition d’un expert informatique
  • La mise en place d’un accompagnement pour les démarches administratives à réaliser : déclaration à la CNIL et information des patients concernés à faire dans les 72 heures

Les frais liés entre autres à la préservation des données en cas d’attaque, à la restauration de votre système d’information, les amendes administratives éventuelles peuvent être également pris en charge au titre de cette garantie.

Non-respect du RGPD : les sanctions encourues par les médecins
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Entré en application en mai 2018, le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) a renforcé certaines obligations pour les médecins libéraux et en a créé de nouvelles. Conservation des données, information de la patientèle et registre des activités de traitements sont des points à bien maîtriser en tant que médecin libéral. En effet, vous êtes responsable des données personnelles et/ou sensibles de vos patients.

Quelles sont les obligations des médecins liées à la protection des données et au RGPD ?

Les médecins collectent un grand nombre d’informations à caractère personnel sur leurs patients. On peut citer le nom et le prénom d’une personne, également son nombre d’enfants, son type de couverture sociale ou encore ses pathologies.

Outre vos obligations en termes de confidentialité et de secret professionnel, vous devrez toujours vous assurer que la collecte et la conservation des données de vos patients respectent les principes fondamentaux de la protection de données, notamment dans les quatre cas suivants :

Le dossier patient

Les dossiers de vos patients, qu’ils soient informatisés ou papiers, comportent bon nombre d’informations personnelles. Doivent y figurer seulement les informations strictement nécessaires au suivi et à la prise en charge et qui répondent à des finalités légitimes comme la gestion des rendez-vous, l’édition des ordonnances, l’envoi de courrier aux confrères, l’établissement et la télétransmission des feuilles de soins.

Ainsi, vous pouvez collecter par exemple :

  • Les nom et prénom
  • Le NIR
  • L’historique de santé
  • Les habitudes de vie, si cela est strictement nécessaire à l’établissement du diagnostic

Il n’existe pas de prescription juridique déterminant la durée de conservation des archives des médecins libéraux. Toutefois, la durée de conservation de ces données préconisée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins est délimitée, a minima à :

  • 20 ans à compter de la date de dernière visite ou jusqu’au 28ème anniversaire du patient si ce délai s’achève avant cette date
  • 10 ans après le décès si la dernière visite du patient remontait à moins de 10 ans

Le délai de conservation est suspendu par toute action en justice ou auprès du Conseil de l’Ordre mettant en cause la responsabilité du médecin.

N’oubliez pas d’informer vos patients de l’existence de vos dossiers et de leurs droits à cet égard ! Il convient de le faire par la remise d’un document spécifique ou par voie d’affichage, par exemple dans la salle d’attente. Les mentions obligatoires sont :

  • Le nom et les coordonnées du praticien de santé
  • Les finalités et la base juridique du traitement des données
  • Les destinataires des données
  • La durée de conservation
  • Les droits du patient sur ses données personnelles (accès, rectification en cas d’erreur, opposition au traitement de la donnée, effacement et limitation dans certaines conditions)

Une demande faite par un patient quant à ses données personnelles doit donner lieu à une réponse dans un délai raisonnable. Pour ce qui est d’un accès simple à ces données, cela doit être fait dans les 8 jours consécutifs à la demande.

Les patients doivent aussi être informés de toute faille dans la sécurité et de toute violation des données les concernant.

La prise de rendez-vous

Lors de la prise de rendez-vous, on collecte des données personnelles, le motif de consultation peut notamment être demandé. Cette information peut donner une indication sur l’état de santé du patient.

Sachez que le motif de la consultation peut être demandé uniquement en cas de nécessité de préparation préalable ou de la réservation d’outils spécifiques.

Le traitement, la conservation, les droits patients, les sanctions encourues en cas de non-respect par le praticien sont identiques aux obligations et sanctions assujetties au dossier patient.

Cependant, s’agissant de données collectées pour une finalité ponctuelle et temporaire, à savoir la prise de rendez-vous, celles-ci doivent être détruites lorsqu’elles ne sont plus nécessaires.

Si vous passez par un prestataire extérieur qui héberge vos données, veuillez à ce que l’hébergement soit certifié et agréé et qu’il garantisse la sécurité et la confidentialité des données conservées

Messagerie électronique et chat

Pour communiquer avec vos confrères ou avec vos patients, il est préférable d’utiliser une messagerie chiffrée dédiée aux professionnels de santé. Il en va de même pour le logiciel de chat en ligne.

La messagerie sécurisée de santé est un espace dématérialisé et chiffré mis à disposition des professionnels de la santé, du sanitaire, du social et du médico-social. Cet espace offre des outils de communication entre professionnels ainsi qu’un annuaire regroupant l’ensemble des professionnels habilités.

Si vous n’utilisez pas de messagerie chiffrée, pensez à minima à chiffrer les pièces jointes contenant des informations sensibles et personnelles sur vos patients.

Télémédecine

L’ensemble de vos obligations déontologiques s’appliquent à la télémédecine, notamment en ce qui concerne la collecte d’informations à caractère personnel.

Il convient de traiter les informations obtenues par toute activité de télémédecine comme celles obtenues dans le cadre d’une consultation physique classique.

Vous l’aurez compris, en tant que médecin libéral, vous êtes responsable des données personnelles et/ou sensibles de vos patients. Il vous incombe donc de prendre toutes les précautions utiles pour empêcher que des tiers non autorisés aient accès à ces données de santé, que vous passiez par un prestataire externe ou non. Faute de quoi, vous pouvez faire l’objet d’une sanction administrative, voire même pénale.
 
Le guide pratique sur la protection des données personnelles, publié par le conseil national de l’Ordre des médecins, contient un exemple de notice d’information pour la gestion d’un cabinet médical et de registre des activités de traitement.
 
La CNIL a également publié un référentiel relatif au traitement de données à caractère personnel destinés à la gestion des cabinets médicaux et paramédicaux qui s’adresse spécifiquement aux professionnels de santé exerçant à titre libéral.

La protection des données de santé, un nouvel enjeu majeur pour les médecins
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L’assistance chirurgicale en situation d’urgence : comment se prémunir du risque médico-légal ?

Cet article attire votre attention sur votre responsabilité lorsqu’un collègue en difficulté fait appel à vous au cours d’une intervention ou dans les suites opératoires immédiates, jugeant que votre assistance ou votre avis est requis.
 

  • Peut-on refuser l’aide réclamée et sur quels arguments ?
  • Quelle Traçabilité assurez-vous ?
  • Doit-on faire 2 CRO séparés ?
  • Qui est responsable des suites opératoires et du suivi ?
  • En cas de problème médico-légal, quelle peut être votre responsabilité ?

Tout chirurgien peut être appelé en urgence par un collègue en difficulté pour un avis technique, pour une assistance opératoire ou la prise en charge d’une complication per-opératoire ou post-opératoire précoce. La situation est radicalement différente suivant le degré d’urgence selon qu’il s’agit d’une urgence absolue mettant en jeu le pronostic vital immédiat comme une plaie vasculaire transfixiante par accident de trocart ou d’une lésion digestive ou urinaire, qu’elle soit bien identifiée lors de l’intervention par l’opérateur ou qu’elle soit méconnue et responsable de complication secondaire.
 

Le plus souvent, il vous faut d’abord déterminer la nature de la demande, et un appel direct du chirurgien, de l’anesthésiste, de l’infirmière du bloc ou au mieux un briefing sur site vous permet une première analyse de la situation critique et d’éviter les aléas d’une transmission par personne interposée. Vous pouvez être sollicité dans un contexte de panique, où le chirurgien se trouve dans une « situation tunnelisante », d’aveuglement ou de dépassement de ses compétences ; il vous faut donc rapidement prendre la mesure des problèmes et décider de la solution la plus adaptée en usant de votre expérience, de votre savoir-faire technique et relationnel, tout en prenant en compte le stress de l’équipe. Vous devez être d’autant plus prudent que vous intervenez dans une structure, où vous ne disposez pas du matériel nécessaire, ni de vos aides habituelles. Le personnel est en général sous la subordination juridique de la clinique, mais il faut rappeler qu’au bloc-opératoire, le chirurgien a autorité sur le personnel infirmier et qu’il est responsable des instructions qu’il lui donne.
 

Il vous appartient d’apprécier l’utilité et l’urgence de votre concours en fonction de l’analyse de la situation à risque, de votre disponibilité et de vos compétences, mais sachez que votre décision engage votre propre responsabilité et non celle de l’hôpital quand vous êtes de garde, d’astreinte ou lorsque le chirurgien demandeur n’a pas d’autre recours, « toute défaillance pouvant relever de la mise en danger délibérée de la personne d’autrui * ». Le Code de la santé publique dispose aussi que « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires ** ». Le statut de remplaçant doit inciter à une vigilance particulière et à la couverture assurantielle nécessaire.
 

Intervenir en urgence ou pour une chirurgie réparatrice secondaire à la demande d’un collègue ne vous prémunit en rien d’une mise en cause, quel que soit le résultat de vos actes. Il est très fréquent que le patient ou ses ayant-droits demandent à la CCI la convocation en expertise contradictoire de tous les intervenants du parcours de soins. Cette assignation lorsque vous êtes venu « au secours » d’un collègue peut vous paraître paradoxale, injustifiée et elle vous oblige à déprogrammer vos activités, mais il est très important que vous soyez présent à l’expertise pour apporter toutes les précisions nécessaires et vous permettre d’être assisté au mieux par le binôme avocat/médecin-conseil de votre spécialité. Il paraît toujours difficile d’anticiper le déroulement d’une expertise et du système de défense des différentes parties, susceptibles de rechercher une responsabilité partagée en mettant en cause votre indication ou votre maîtrise technique. Les conditions du suivi post-opératoire sont à définir précisément avec le chirurgien référent et les autres intervenants, car les suites de votre propre intervention peuvent aussi vous engager personnellement sur le plan médico-légal. Le partage des responsabilités est déterminé in fine par l’expert.
 

Lorsque vous êtes contacté en urgence pour un patient sous AG ou non en état de communiquer, il est important de l’informer en post-opératoire (les parents s’il s’agit d’un mineur ou la personne de confiance) de la nature de votre intervention et des conséquences potentielles. Au mieux en coordination avec le chirurgien qui a fait appel à vous. Il est tout aussi important de tracer les différents échanges et horaires (appel téléphonique, présence en salle d’opération, visites post-opératoires…) et d’établir un CRO spécifique et exhaustif, précisant les circonstances de votre intervention. La traçabilité la plus complète possible de vos faits et gestes est capitale dans ce type de contentieux. Lorsque la situation est à risque médical et médico-légal et que votre responsabilité peut être engagée, il vous est fortement conseillé de contacter votre assureur et par là même, le pôle médical de votre spécialité afin de vous conseiller sur les démarches à entreprendre. Quand vous êtes sollicité dans un établissement où vous n’avez pas de contrat d’exercice ou qui ne dispose pas de convention avec le vôtre, le caractère d’urgence de votre intervention prévaut sur toute autre considération, mais cette situation doit vous inciter à vous protéger au mieux.
 

Personne n’est à l’abri d’une complication imprévue, voire inévitable. La meilleure protection est de disposer d’un environnement hospitalier favorable, permettant le compagnonnage et la multidisciplinarité dans la prise en charge de situations complexes. Un EIAS grave et la perspective d’un contentieux sont toujours des épreuves difficiles pouvant avoir un retentissement psychologique sévère. Le debriefing en équipe ou lors d’une RMM permet une analyse collective, il facilite la déculpabilisation et réduit le risque de « seconde victime » au sein de l’équipe chirurgicale.
 

* Article R.4127-47 du Code de la santé publique
** Article R.4127-9 du Code de la santé publique

 
 

En Urologie

L’uretère et la vessie sont particulièrement exposés aux lésions iatrogènes, surtout dans la chirurgie pelvienne. Les mécanismes les plus fréquents correspondent soit à un traumatisme direct (section, ligature, lésion par écrasement et coagulation), soit à un traumatisme indirect par ischémie liée à la dissection ou à une blessure thermique.
 

Pour les plaies urétérales, le tiers distal de l’uretère est particulièrement vulnérable et exposé dans la chirurgie du pelvis. L’incidence lésionnelle est beaucoup plus marquée pour la chirurgie gynécologique (64 à 82%) que pour la chirurgie colo-rectale (15 à 26%) et urologique (11 à 30%)1. L’hystérectomie, l’intervention type Wertheim, la chirurgie de l’endométriose profonde, les exentérations pelviennes sont incriminées avec un risque important en chirurgie laparoscopique.
Les plaies urétérales par brûlure thermique sont de plus en plus fréquentes. Le risque est lié à une utilisation inadaptée du dispositif de thermo-fusion ou encore à un mauvais positionnement de la pince. Il est aussi dépendant de l’importance de l’exérèse tumorale et de la pathologie traitée. La chirurgie laparoscopique ou robot-assistée peut exposer à des brûlures viscérales per-opératoires méconnues car survenant en dehors du champ de vision. Des préconisations techniques ont été émises en raison de l’augmentation des lésions urétérales par thermo-fusion lors de l’hystérectomie vaginale.
La prise en charge des plaies urétérales iatrogènes relève de la compétence de l’urologue, soit en urgence à l’appel d’un collègue, soit de façon différée par rapport à l’acte générateur du dommage.
 

Les plaies de vessie occasionnées par la chirurgie pelvienne gynéco-obstétricale sont le plus souvent reconnues lors de l’intervention et suturées. Le problème se pose pour des plaies trigonales et postérieures de réparation plus complexe ou méconnues, à l’origine de fistules vésico-vaginales. En France, on relève environ 300 fistules vésico-vaginales par an2.
 

1- Adult iatrogenic ureteral injury and stricture–incidence and treatment strategies- Asian J Urol. 2018 Apr ; 5(2) : 101–106.
2- Épidémiologie des fistules vésico-vaginales opérées en France dans la dernière décennie issue de l’analyse de la base PMSI – Prog. Urol. 2019, Volume 29, 13, Page 723.

 
 

Exemples de mises en cause d’urologues

Les deux dossiers présentés montrent bien la nécessité d’une vigilance accrue, d’une information et d’une traçabilité les plus complètes possibles lorsque l’urologue est appelé en urgence à la requête d’un collègue en difficulté lors d’une intervention ou quand il est amené à prendre en charge une complication secondaire.
 

Plaie de vessie méconnue

Cette patiente de 61 ans, aux antécédents d’hystérectomie subtotale pour fibrome, présente une lésion suspecte du col restant, indiquant une conisation avec biopsies du dôme vaginal ; les prélèvements sont réalisés au bistouri électrique et une hémostase locale est nécessaire. Lors de son intervention, le gynécologue constate une perforation du cul de sac de Douglas avec protrusion d’une anse grêle ; une suture est réalisée dans le même temps opératoire après réintégration de l’anse intestinale.
A J2, au retrait de la sonde urinaire, la patiente présente un tableau de péritonite aiguë, nécessitant l’intervention urgente d’un chirurgien généraliste avec laparo-conversion pour uro-péritoine du fait d’une brèche de la paroi vésicale postérieure. Cette dernière est suturée en un plan avec vérification de l’étanchéité de la vessie par un urologue remplaçant, appelé en cours d’intervention. Les suites sont marquées par la survenue précoce de fuites urinaires malgré le maintien d’une sonde de Foley.
La patiente est transférée un mois plus tard en centre spécialisé pour bilan et traitement de l’adénocarcinome à cellules claires pT1 marge positive, correspondant en une tumeur infiltrante agressive, sans qu’il n’ait été fait état d’une fistule vésico-vaginale jusqu’alors.
La complication initiale a eu des conséquences très graves puisque la survenue de la fistule a modifié la stratégie de traitement recommandée pour un cancer du col restant au stade pT1. Tout traitement local a été contre-indiqué, conduisant après plusieurs avis RCP à une pelvectomie antérieure avec colpectomie totale et dérivation urinaire de type Bricker. Les suites opératoires en ont été simples et il n’a pas été retrouvé de cellule carcinomateuse à l’examen de la pièce opératoire. La patiente se plaint des conséquences de cette intervention mutilante sur le plan urinaire et sexuel avec un impact psycho-social majeur.
 

Ce contentieux pose plusieurs questions sur la responsabilité des différents intervenants :
 

  • Information sur le risque d’une complication exceptionnelle
  • Aléa ou accident médical fautif pour la complication de la conisation
  • Méconnaissance initiale de la plaie vésicale
  • Echec de la réparation de la vessie par un urologue remplaçant
  • Retard diagnostique de la fistule vésico-vaginale secondaire
  • Contre-indication d’un traitement local du cancer avec réalisation d’une exentération pelvienne antérieure

Plaie urétérale compliquée

Cette patiente de 71 ans, retraitée, est traitée par colectomie recto-sigmoïdienne coelioscopique pour carcinome du colon gauche. Une plaie urétérale, pour laquelle une brûlure thermique sera évoquée, nécessite la prise en charge per-opératoire d’un urologue qui réalise une résection segmentaire de l’uretère gauche avec anastomose termino-terminale sur sonde JJ. Trois mois plus tard, devant la découverte d’une sténose lombaire infranchissable, un second urologue pose une néphrostomie, puis réintervient par résection-suture au niveau du rétrécissement lombaire. Les mois suivants sont marqués par la survenue d’une bactériémie à SARM, la mise en place en urgence d’une endoprothèse aortique pour suspicion de rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale de survenue récente. Après un délai de deux mois, une hémorragie digestive révèle une fistule aorto-duodénale (D3) secondaire à une infection prothétique dans le cadre d’une bactériémie à SARM (hémocultures positives). Il est alors réalisé un pontage axillo-bifémoral avec exclusion par ligature de l’aorte sous-rénale, ainsi qu’une suture duodénale avec cholécystectomie ; la patiente est prise en charge en dialyse pour IRC.
 

Ce dossier est complexe sur le plan du partage éventuel des responsabilités :
 

  • Maladresse fautive du chirurgien digestif par défaut de repérage per-opératoire de l’uretère ?
  • Risque de sténose urétérale après l’intervention urologique en urgence
  • Non transmission et prise en compte d’un ECBU pré-opératoire (culture positive à SARM) pour la seconde intervention urologique
  • Prise en charge des différentes bactériémies par antibiothérapie inadaptée
  • Pose d’une endo-prothèse vasculaire en ayant méconnu le contexte et le risque infectieux

Le Pôle Urologie Branchet pour vous assister

L’urologie est une spécialité particulièrement attractive par son champ très large d’activités médico-chirurgicales et par son aptitude à l’innovation, qu’elle soit technologique ou médicamenteuse. Ces spécificités obligent l’urologue à se former pendant toute sa carrière, avec pour corollaire une organisation de son temps de travail que ce soit au sein d’une équipe d’associés ou d’un service hospitalier, tout en préservant au mieux l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée.
 

Mais, la réalité peut être tout-autre « sur le terrain » pouvant conduire à l’isolement, à l’épuisement professionnel et à la faute. Plusieurs éléments peuvent y contribuer : l’insuffisance de formation et la méconnaissance de ses limites avec, par exemple, défaut d’adaptation à une situation imprévue ; une mauvaise gestion du stress, un problème récurrent de communication ou de coordination au niveau du bloc opératoire sont aussi incriminés. Il faut ainsi souligner que les facteurs humains et organisationnels sont les premiers responsables des erreurs et des événements indésirables. La pression administrative et financière, la surcharge de travail, l’exigence de la relation avec le patient, les conflits internes éventuels créent une tension dangereuse au quotidien. Le burn-out touche 30 à 40% d’entre nous.
 

Il est bien connu que la prévention du risque médico-légal passe d’abord par la qualité et le renouvellement permanent de la formation, L’AFU y est en première ligne. En complément du système d’accréditation des urologues et d’Urorisq , Branchet mène une politique de prévention exemplaire avec l’Asspro Truck et les formations « Branchet on the road ». Elle permet de délivrer au pied de l’établissement et du bloc opératoire des sessions de formation et d’échanges sur les différentes composantes du risque et la façon de s’en prémunir. Pour l’Urologie, deux sessions interactives validées DPC en uro-infectiologie et en uro-gynécologie vous placent dans les conditions d’une expertise.
 

En cas de mise en cause ou de tout autre questionnement sur votre responsabilité, Branchet est à votre écoute et à vos côtés, vous assurant un système de défense performant associant juristes, avocats spécialisés en droit médical et assistants-conseils de votre spécialité, lesquels vous aideront à préparer au mieux votre dossier et vous accompagneront tout au long de l’expertise.
 
 

Jean-Luc Moreau, Chef du pôle Urologie Branchet

Voir aussi :

Votre spécialité : chirurgie urologique

Le Pôle Urologie Branchet répond à vos questions !
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Des services pour les clients Branchet

L’accumulation de tous les services créés par Branchet depuis des années pour limiter les risques et faciliter l’exercice des médecins nous a amenés à tous les rassembler sous une nouvelle marque Branchet Solutions avec 5 grandes catégories :

Branchet Assistance

Sous cette rubrique sont regroupées les assistances spécifiques dont bénéficient les assurés Branchet 24h/24 et 7 jours/7. À tout moment et en toute circonstance, les clients Branchet peuvent avoir un conseil, parler à un médecin.

Branchet Training

La formation à la limitation des risques. C’est le credo de Branchet depuis son origine avec l’association ASSPRO. La crise du Covid a amené à repenser toute l’offre de formations. Nous mettons à la disposition des médecins un programme de formations toute l’année

  • Par tous les moyens de communication : webinaire, e-learning, truck
  • Avec une réduction de prime à la clé

Branchet Docs

Pour aider les médecins dans leur relation avec leurs patients et dans la constitution de leurs dossiers médicaux, les médecins experts mettent à la disposition des assurés Branchet des fiches d’information préopératoire par spécialité, un consentement électronique et bien d’autres ressources documentaires.

Branchet Store

Des médecins testent pour leurs pairs les meilleures applications de e-santé qui sont regroupées dans Branchet Store et qui sont téléchargeables.

Branchet Jobs

Enfin nous avons passé un accord avec Annonces Médicales pour passer et consulter toutes les annonces pour recruter un successeur ou trouver un remplaçant.

Nous ne faisons pas que de l’assurance, nous voulons participer avec nos assurés à l’amélioration et à la sécurisation de leur exercice.

EN SAVOIR PLUS SUR BRANCHET SOLUTIONS

Branchet lance Branchet Solutions
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En novembre 2018, le scandale « Implant files » avait secoué le monde de la santé et des fabricants de Dispositifs Médicaux Implantables (DMI). De la fabrication du matériel à la pose de l’implant par le professionnel de santé, fustigeant le manque de contrôle et de traçabilité des DMI, l’enquête menée par un consortium de 250 journalistes internationaux révélait les failles du système en France et dans le monde.

De nombreux spécialistes, notamment les plasticiens, les orthopédistes et les urologues ont ainsi été pris en grippe par la communauté de patients. En effet, des cas d’infections, de complications plus ou moins graves, et certains cas rares de cancers pourraient être directement liés à des DMI.

Le scandale sanitaire « Implant files » dénonce des défaillances au niveau de l’homologation, de la mise sur le marché, du suivi des dispositifs médicaux. Tout cela impute un nombre croissant d’accidents. Il doit inciter les utilisateurs à redoubler de vigilance, en particulier pour les DMI, qu’ils soient implantés par voie chirurgicale ou endo-luminale.

L’affaire est évidemment plus complexe et il n’est pas question de montrer du doigt telle ou telle spécialité. Cependant, avant tout acte chirurgical, il y a certains protocoles à respecter pour réduire le risque et vous protéger. Dans ce contexte, le Dr Jean-Luc Moreau, chef du pôle urologie chez Branchet propose un rappel de la bonne conduite à adopter avant de proposer un implant.

Dispositifs Médicaux Implantables : justifier son choix d’implants

Le marquage CE mis en cause dans l’enquête du Consortium international des journalistes d’investigation est censé attester de la conformité à des exigences essentielles de conception et de production. Cependant, beaucoup d’implants disponibles sur le marché sont insuffisamment évalués et ne garantissent pas l’efficience du dispositif, ni la qualité des résultats.

Il est donc préférable de s’appuyer sur les recommandations de pratique des sociétés savantes, de l’HAS et de l’ANSM. Il sera nécessaire aussi d’apporter la preuve de sa formation, de sa maîtrise technique ou encore de la connaissance par le personnel du bloc opératoire du DMI.

L’information au patient

Cette étape est essentielle, et doit être accompagnée de la remise d’un document explicatif portant sur l’intérêt et le bénéfice risque de la technique proposée.  Ce document doit également spécifier les différentes options de traitement avec une information spécifique sur le DMI utilisé. Parmi ces informations, on peut citer le mécanisme, la structure, le fonctionnement, la durée de vie, les complications potentielles et le risque infectieux.

Il convient d’accorder au patient le délai de réflexion nécessaire pour la chirurgie fonctionnelle, de s’assurer de la compréhension des informations reçues et de la signature par le patient de la fiche d’information et du document de consentement éclairé.

La traçabilité des DMI

La traçabilité sanitaire applicable aux dispositifs médicaux implantables engage la responsabilité de :

  • L’établissement
  • Du responsable de la matériovigilance
  • Du pharmacien
  • Des services utilisateurs (décret n° 2006-1497)

L’objectif est de pouvoir assurer la qualité et la sécurité des soins grâce à l’identification des patients porteurs d’un DMI d’un lot précis, mais aussi grâce à la connaissance de l’ensemble des numéros de lot des DMI implantés.

On distingue 3 caractéristiques principales qui doivent être tracés dans le CRO mais aussi dans le dossier médical de l’établissement et du médecin utilisateur :

  • Les caractéristiques du matériel implanté (code barre)
  • La date d’utilisation
  • Le nom du professionnel de santé

Un document porteur des informations est remis au patient et un exemplaire est archivé dans le dossier patient. Il faut par ailleurs souligner la sous-déclaration habituelle des EIAS liés aux dispositifs implantables et rappeler l’obligation de les signaler au correspondant local de la matériovigilance (formulaire CERFA).

Vers un renforcement de la sécurité des DMI ?

A la suite de l’enquête « Implant files », la législation et les indications de pratique sont susceptibles d’évoluer. C’est le cas des renforts pour prolapsus (POP) et des bandelettes sous urétrales (BSU) pour incontinence urinaire par voie vaginale. La sécurité de cette dernière est mise en cause depuis plusieurs années par la FDA et par l’HPRA du Royaume-Uni en raison d’un taux élevé de reprises chirurgicales et de séquelles fonctionnelles importantes.

Des procès et « class actions » sont en cours notamment aux USA et en Australie. À la suite des mesures prises par la FDA, tous les fabricants ont cessé de commercialiser des prothèses vaginales pour prolapsus du compartiment postérieur.

L’utilisation des POP et BSU est suspendue dans les établissements de santé NHS jusqu’à la rédaction de nouvelles recommandations. En France, celles de l’AFUCNGOF-SIFUD.PP-SNFCP-SGPP de 2016 pour la prothèse synthétique inter-vésico-vaginale ne plaidaient pas en faveur de sa pratique systématique dans la cure de cystocèle non récidivée de la femme.

Le risque de contentieux vis-à-vis des DMI est manifeste et sans doute faut-il s’en prémunir dès maintenant et adapter sa pratique. Il convient de poser les bonnes barrières de sécurité !

Dispositifs médicaux implantables (DMI) : quelles barrières de sécurité ?
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Une étude interne Branchet a permis de souligner l’importance des ISO (infections des sites opératoires ostéo-articulaires) dans les recours des patients contre leur chirurgien.

A titre d’exemple en ce qui concerne la prothèse totale de hanche, les ISO représentent la première cause de plainte avec 24% des dossiers (période analysée : 2014-2017). 

Dans la très grande majorité des histoires cliniques, la pratique du chirurgien n’est pas prise en défaut (indication, réalisation technique, origine de l’ISO). En revanche la prise en charge de l’ISO (une fois celle-ci déclarée) n’est pas optimale dans près de 40% des cas.

Les infections sur prothèse sont l’objet de travaux constants dans le domaine du diagnostic et du traitement.

Le texte qui suit résume quelques données récentes (non exhaustives) dans ce domaine (littérature et congrès).

Tendances dans la prise en charge des ISO

Les éléments rapportés NE CONSTITUENT PAS DES RECOMMANDATIONS mais des tendances dans la prise en charge des ISO en chirurgie orthopédique. Elles doivent être prises en compte comme telles.

L’objet de ce document est de vous informer de ces tendances sans aucun caractère contraignant ou incitatif dans vos pratiques.

  • La concordance entre les résultats de la culture d’une ponction articulaire pré-opératoire et les prélèvements peropératoires est comprise entre 50 à 88% des cas selon la littérature ; ceci signifie en pratique que la ponction articulaire pré-opératoire reste essentielle pour sa valeur diagnostique mais qu’elle ne permet pas toujours d’identifier de manière certaine le germe responsable. Ce sont les prélèvements peropératoires, indispensables, qui seront déterminants.
    En revanche, le résultat de la ponction pré-opératoire peut parfois aider à confirmer la présence d’un germe « peu agressif » (par exemple Staphylococcus epidermidis, Cutibacterium acnes) s’il a été retrouvé dans la ponction puis à nouveau sur un prélèvement peropératoire.
  • Il est classiquement recommandé d’envisager le maintien des implants lorsque le délai par rapport à l’implantation et la reprise est inférieur à 4 semaines et l’évolution des signes cliniques d’infection de moins de 3 semaines, en situation d’infection post-opératoire précoce. Des travaux récents suggèrent néanmoins que ces délais ne sont pas les seuls paramètres associés au risque de succès/échec de la reprise.

Deux scores de risque d’échec pour les patients opérés avec maintien des implants ont été récemment proposés.
Il s’agit du KLIC score (la fonction rénale, une cirrhose, une arthroplastie pour fracture, une prothèse cimentée et la valeur de la Protéine C réactive-CRP sont des facteurs défavorables et peuvent inciter à ne pas garder les implants) et du CRIME 80 (une broncho-pneumopathie chronique obstructive, la valeur de la CRP, une polyarthrite rhumatoïde, le sexe masculin sont défavorables et peuvent inciter à ne pas garder les implants).
De plus, la limite des 4 semaines post-implantation est discutée par des travaux récents montrant que le pronostic des patients opérés avec maintien des implants dans les 4 semaines suivant l’implantation est comparable à celui des patients opérés entre la 4ème et la 12ème semaine.

  • Une étude multicentrique prospective randomisée conduite en Angleterre a récemment montré que les patients traités pour une infection ostéo-articulaire (toutes infections y compris dans les prothèses ostéo-articulaires), avaient les mêmes chances de rémission de l’infection qu’ils soient traités par antibiothérapie orale (lorsque les antibiotiques sont disponibles par voie orale) ou intraveineuse après une période initiale d’antibiothérapie post-opératoire intraveineuse (de 7 jours ou moins dans le bras « oral »).

Il est également montré dans cette étude que les coûts en rapport avec la réduction de la durée moyenne de séjour et les effets secondaires en relation avec l‘administration parentérale étaient significativement diminués dans le groupe traité par voie orale par rapport à l’autre groupe.

  • De nombreuses études ont établi le rôle majeur du changement des pièces mobiles d’une prothèse ostéo-articulaire en cas de reprise septique avec maintien des implants associée au lavage pulsé et la synovectomie.

En situation urgente avec matériel indisponible, il est cependant préférable de privilégier une reprise chirurgicale rapide plutôt que de reporter le geste afin de disposer du matériel à changer.

  • La durée de l’antibiothérapie des infections de prothèses ostéo-articulaires actuellement recommandée est de 6 à 12 semaines, ce qui représente une fourchette très large, les conséquences en termes de coût, tolérance et perturbation des flores commensales de l’organisme n’étant pas forcément identiques. Il était donc important de pouvoir comparer dans une étude méthodologiquement recevable ces deux durées de traitement.

Une étude prospective randomisée multicentrique a été conduite en France et ses résultats non publiés pour le moment et présentés au congrès national d’infectiologie de juin 2019 suggèrent que le risque d’échec est significativement majoré quel que soit l’option chirurgicale (maintien des implants, remplacement en un ou deux temps) lorsque les patients sont traités pendant 6 semaines versus un traitement de 12 semaines.

Une autre étude prospective comparant 8 versus 12 semaines menée en Espagne chez des patients traités par maintien des implants pour une infection à staphylocoques avait établi l’absence de différence entre les deux groupes de patients. Il est donc difficile de déterminer actuellement la durée minimale efficace de l’antibiothérapie des prothèses ostéo-articulaires mais il apparaît que les arguments en faveur d’une durée de 6 semaines semblent actuellement insuffisants.

Pr Eric Senneville, infectiologue
avec l’équipe du pôle d’orthopédie Branchet
Dr Frédéric Sailhan, directeur du pôle
Pr Laurent Obert
Dr Christophe Lebrun
Dr Christian Delaunay
Dr Thierry Favier

Références bibliographiques      
Tornero E, et al. KLIC-score for predicting early failure in prosthetic joint infections treated with debridement, implant retention and antibiotics. Clin Microbiol Infect. 2015;21:786.e9-786.e17.
Löwik CAM, et al. Predicting failure in early acute prosthetic joint infection treated with debridement, antibiotics, and implant retention: external validation of the KLIC Score. J Arthroplasty. 2018. doi:10.1016/j.arth.2018.03.041.
Li HK, OVIVA Trial Collaborators. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):425-436.
Lora-Tamayo J et al. Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6
Bernard L et al. Communication orale JNI 5-7 Juin 2019 Lyon
Mauvaise prise en charge des ISO
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Les décryptages de la presse économique et santé sur la cartographie des risques 2020

Branchet, le spécialiste de l’assurance des médecins, a publié sa cartographie des risques opératoires. Regards Croisés France-USA sur les risques liés au soin en 2020.

LE POINT : Chirurgie : les patients français  plus procéduriers que les américains

Les spécialistes nationaux sont trois fois plus souvent attaqués que leurs confrères exerçant outre-Atlantique, mais moins touchés au portefeuille.

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CHALLENGES : Les erreurs médicales, pas plus nombreuses mais de plus en plus coûteuses

Les médecins français sont trois fois plus souvent mis en cause que leurs confrères américains dans le cadre d’actes chirurgicaux, selon une étude de l’assureur Branchet sur les risques opératoires. Si les montants des indemnités restent beaucoup plus élevés outre-Atlantique, ils sont en hausse constante en France.

CAPITAL : Anesthésistes, chirurgiens orthopédiques, neurochirurgiens… les médecins les plus souvent attaqués après opération

En France, les praticiens du bloc opératoire voient leur responsabilité recherchée environ trois fois plus souvent que leurs homologues aux États-Unis. Neurochirurgiens, anesthésistes et chirurgiens orthopédiques et bariatriques sont en ligne de mire.

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HOSPITALIA : Cartographie des risques opératoires 2020 

Regards croisés France – Etats Unis : quels nouveaux risques pour les professionnels de soins ?

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HOSPIMEDIA : Gestion des risques : Branchet salue une baisse « modeste mais continue » des mises en cause de médecins  

Une fois n’est pas coutume dans le paysage de la responsabilité civile médicale, l’assureur Branchet constate une érosion des mises en cause depuis 2012. Et sa cartographie confirme, au-delà du geste technique, l’impact du manque d’empathie.

QUOTIDIEN DU MÉDECIN : RCP : les praticiens libéraux de bloc moins mis en cause, mais davantage de dossiers lourds 

Le cabinet d’assurance médicale Branchet a réglé dix dossiers à plus de 500 000 euros en 2018. Le nombre total de réclamations est en légère baisse sauf pour les anesthésistes.

DÉCISIONS SANTÉ : Responsabilité médicale, 3 fois plus de contentieux en France qu’aux États-Unis  

Les réclamations à l’encontre des médecins respectent une tendance à la baisse certes «modeste mais continue» depuis 2012, selon le cabinet Branchet, filiale du groupe Verspieren, à la différence d’autres assureurs en responsabilité médicale. Dans le même temps, le nombre de plaintes demeure élevé. Selon un comparatif mené aux Etats-Unis, et contre toute attente, le taux de recours est même trois plus fréquent en France que de l’autre côté de l’Atlantique.

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LE MONITEUR DES PHARMACIES : Risques médicaux : les surprises d’un regard croisé entre la France et les États-Unis  

Ce 14 novembre, le cabinet Branchet, spécialisé dans la responsabilité civile professionnelle des praticiens libéraux exerçant sur des plateaux techniques lourds (anesthésistes et chirurgiens), a présenté une cartographie des risques médicaux en s’attardant sur les Etats-Unis. Premier constat : malgré ce que l’on pourrait croire, il y a trois fois plus de mises en cause de la responsabilité des praticiens en France qu’aux Etats-Unis.

Télécharger la cartographie des risques opératoires 2020

Cartographie Branchet des risques 2020, on en parle dans la presse
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Une analyse comparative France/États-Unis pour anticiper le risque

Cette quatrième cartographie compare nos données sur les risques opératoires avec celles de notre partenaire américain MedPro, qui assure plus de 240 000 médecins aux États-Unis. Nous avons voulu répondre à la demande de nos praticiens et de leurs sociétés savantes qui ont constaté que les risques identifiés aux États-Unis arrivent généralement avec quelques années de retard en France.

L’analyse des tendances outre-Atlantique est intéressante afin d’anticiper les risques liés à l’ambulatoire, à des techniques comme l’anesthésie locorégionale, à l’épuisement professionnel ou au digital par exemple et de continuer à proposer cet accompagnement unique des praticiens qu’est celui de Branchet pour gérer tous les risques de leur profession.

L’étude comparative porte sur l’ensemble des spécialités du bloc et le point spécifique sur les risques liés à la pratique de l’anesthésie. On réalise que les mêmes actes opératoires pratiqués des deux côtés de l’Atlantique, peuvent produire les mêmes effets indésirables ou que les mises en cause trouvent leurs origines dans les mêmes risques. La différence porte sur les moyens mis en œuvre pour maîtriser ces risques.

Une baisse modeste mais continue des mises en cause en France

L’analyse comparative prend du sens pour comparer les fréquences et la gravité des risques – qui convergent en de nombreux points – mais également pour mesurer le retour sur investissement de nos clients dans la prévention ou la défense.

Il est frappant de constater que nos investissements dans la formation permettent de contenir la fréquence des mises en cause en orthopédie ou en bariatrie alors qu’elle tend à augmenter chez nos concurrents, ou que la présence
systématique d’un avocat dédié et d’un médecin-conseil de la même spécialité peut réduire significativement le taux de responsabilité des praticiens assurés Branchet.

Branchet en sort conforté dans ses choix stratégiques sans compromis sur l’exclusivité, la prévention, l’assistance et la défense des praticiens.

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Cartographie des risques opératoires 2020
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C’est une première dans l’histoire de l’Académie Nationale de Chirurgie : un avocat est nommé membre de la prestigieuse institution.

L’Académie est plus que jamais ouverte à toutes celles et ceux qui contribuent à la médecine chirurgicale sans être « du bistouri ». C’est le cas de Me Georges Lacoeuilhe, avocat spécialiste en droit de la santé au service des adhérents Branchet depuis plus de 30 ans, connu et reconnu par ses pairs. A son compteur, des centaines de plaidoiries pour la défense des chirurgiens, un engagement de longue date dans la prévention du risque opératoire et pour le respect des protocoles. Et un engagement également politique pour que la place des chirurgiens soit à nouveau reconnue dans la société face à une vision trop souvent consumériste de la médecine.
Nous avons rencontré le Pr Richard Villet, Président de l’Académie Nationale de Chirurgie et le Pr Philippe Marre, secrétaire général.
Retour sur cette nomination.

Un avocat membre de l’Académie Nationale de Chirurgie, c’est complètement inédit. Quelles sont les raisons de cette nomination ?

Pr Richard Villet : L’Académie de Chirurgie est à la fois multidisciplinaire et multi-pratique alors même si au départ il n’y avait que des chirurgiens, notre réflexion nous a poussés à élargir notre spectre. Et pour cause, la chirurgie évolue très vite, son visage n’est plus le même qu’hier et il sera encore très différent demain. Ce n’est plus simplement un bistouri et quelques pinces ! La chirurgie est interventionnelle, endoscopique, par voie vasculaire etc. Hors bloc, il y a des chirurgiens qui s’associent à des ingénieurs et lancent leur start-up en e-santé. On se rend bien compte qu’il y a d’autres techniciens qui ne sont pas médecins mais pourtant au cœur du système. C’est le cas des avocats qui nous défendent et qui connaissent parfaitement notre environnement professionnel. Ainsi, nous avions lancé des sessions dans lesquelles viennent des non-chirurgiens mais médecins et désormais il y a ce que l’on appelle des membres libres qui ne sont pas médecins mais qui par leur métier ont des relations avec les médecins.

Pr Philippe Marre : L’intérêt de l’Académie pour les aspects juridiques de notre métier ne date pas d’hier ! Nous avons fait deux grandes séances sur la responsabilité juridique du chirurgien en 2003 et en 2014. Par ailleurs, nous avons aussi des séminaires sur l’installation et là aussi, l’idée c’est qu’ils soient animés par des non-chirurgiens.

Et pourquoi avoir choisi Me Georges Lacoeuilhe ?

R.V : En dehors de son métier d’avocat, Me Lacoeuilhe s’est toujours beaucoup investi aux côtés des chirurgiens. Il a animé plusieurs conférences ici, par exemple sur l’information au patient, la traçabilité dans le dossier médical, le déroulement d’une expertise judiciaire etc. Me Lacoeuilhe est comme notre porte-parole. Il a défendu des centaines de chirurgiens et son expertise est indéniable. Quand on discute avec lui, on voit bien qu’il a mis les pieds plus d’une fois dans un bloc opératoire. Nous parlons le même langage.

P.M : Il analyse très bien tous les problèmes de procédures que rencontrent les chirurgiens. C’est un acteur extrêmement important dans le cadre du panorama chirurgical. Pour toutes ces raisons, il était en tête de liste.

Quelles sont les conditions pour devenir membre ?

Tout d’abord, nous distinguons 3 catégories de membres :

  • Les membres titulaires, il y en a 130 pour un quota de 150, c’est donc un cercle plus restreint. Les membres titulaires sont en général d’abord membre associé
  • Les membres associés, il y en a plus de 200
  • Enfin, les membres dit libres, c’est-à-dire ceux qui contribuent à la chirurgie sans être chirurgien. C’est tout à fait le cas de Me Lacoeuilhe

Pour devenir membre, il faut avoir fait au minimum une conférence à l’Académie Nationale de Chirurgie et Me Georges Lacoeuilhe est venu plusieurs fois présenter un exposé sur le juridique. Ensuite, en fonction du profil, la candidature est votée en assemblée générale élective. Lors de la cérémonie, nous présenterons les nouveaux membres, une première aussi. C’est notre manière de les honorer.

Me Georges Lacoeuilhe nommé à l’Académie Nationale de Chirurgie
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Le colloque « La chirurgie de demain », modéré par le journaliste Eric Brunet, s’est tenu le 26 novembre 2016 à l’Eurosites George V à Paris.

Il réunissait pas moins de 20 intervenants, experts venus d’horizons divers : chirurgiens, anesthésistes/réanimateurs, économistes de la santé, assureurs, spécialistes du système de santé des États-Unis, élus, représentants de patients

La diversité des intervenants a permis de croiser avis et regards sur le devenir de la chirurgie, spécialité en pleine mutation.

La chirurgie de demain, ça ressemble à quoi ?

La chirurgie a beaucoup évolué au cours des 10 dernières années, sur le plan technique, organisationnel, avec la réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC) et l’ambulatoire, mais aussi sur le plan humain.

Les grands axes qui se profilent pour un nouveau système de santé :

  • L’exercice en groupe, un plus pour la pratique
  • Une place croissante de la technologie
  • L’intégration du patient dans la gestion du risque

Il semble certain que l’innovation est la clé de l’avenir de la chirurgie. Sur le plan des techniques mais aussi de l’organisation ou des services, notamment au patient.

Colloque co-organisé par :

  • ASSPRO (Association de Prévention du Risque Opératoire)
  • UCDF (Union des Chirurgiens de France)
  • SNARF (Syndicat National des Anesthésistes Réanimateurs de France)

avec le soutien de :

  • Branchet
  • ARReS (Anesthésie Réanimation Risques et Solutions)
  • FONDAPRO (Fondation pour la prévention du risque médical)
Compte-rendu du colloque sur la Chirurgie de demain