Ce qu’ils disent de nous…

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Le chirurgien ophtalmologiste n’échappe pas à la règle avec une sinistralité annuelle d’environ 5 % notamment pour les chirurgies de la cataracte. Il faut conserver à l’esprit que les préjudices peuvent être significatifs en l’état des séquelles conservées par le patient. Les chirurgiens ophtalmologistes sont confrontés – comme leurs confrères d’autres spécialités – à la preuve de la délivrance de l’information.

Ils sont en outre responsables de leurs actes de soins tout au long du processus de prise en charge d’une pathologie, de la 1ère consultation préopératoire à la fin du suivi postopératoire (que ce soit pour trabéculectomie, chirurgie de la cornée, greffe, vitrectomie, etc.). En ce sens, se pose la question de la validité du diagnostic qui est essentielle pour toute prise en charge ultérieure du patient.

Ce dossier présente un intérêt non négligeable, mettant en cause des libéraux et des hospitaliers qui ont tenté de poser un diagnostic. Ils ont fini par y parvenir, mais trop tard !

Dans ce cas, quid du retard de diagnostic sur un plan médico-légal ?

C’est là que la notion de perte de chance entre en scène.

Dans cette affaire, Me Nicolas RUA, défendait le Dr B, consulté par le patient en seconde intention.

Sur les circonstances de la prise en charge de M. X

En mars 2006, M. X âgé de 43 ans, a présenté brutalement une baisse d’acuité visuelle de son œil droit.

Du 15 au 19 mars 2006 il était hospitalisé dans un centre Hospitalier pour un bilan étiologique (IRM cérébrale et orbitaire, IRM angiographique des artères rénales, bilan d’hypertension). La seule piste diagnostique retrouvée était une hypertension artérielle prise en charge en service de cardiologie.

À sa sortie de l’hôpital, le 23 mai 2006, M. X consultait un 1er chirurgien ophtalmologue (Dr A) en raison de la persistance d’un champ visuel altéré avec œdème papillaire bilatéral, nécessitant un traitement médical préalable.

Il était ré-hospitalisé du 24 au 26 mai 2006 pour mise en place d’une corticothérapie. À sa sortie, le patient restait inquiet (persistance de son état au niveau de l’œil droit et apparition du même voile à gauche).

Il consultait à nouveau le Dr A qui le dirigeait alors pour avis vers son confrère, le Dr B spécialisé en rétinologie.

Le 13 juin 2006, le Dr B, dès le 1er examen du patient, préconisait un retour en hospitalisation immédiate en service de cardiologie et d’ophtalmologie du même centre hospitalier pour traitement par corticothérapie, vasodilatateur et anti-hypertensif.

Le 19 juin 2006, il était transféré dans un autre hôpital pour divers examens (nouvelle IRM cérébrale et orbitaire), et ponction lombaire le 11 août, objectivant une hypertension intracrânienne aiguë.

Le 12 août 2006, M. X était admis en service de neurochirurgie pour une dérivation ventriculo-péritonéale pratiquée le 14 août 2006.

Les suites étaient hélas marquées par une quasi-cécité de l’œil droit et une malvoyance profonde de l’œil gauche.

Sur la procédure

En 2014, M.X a saisi le juge des référés d’une demande d’expertise au contradictoire des seuls Dr A et Dr B. Il faut savoir que le Conseil du patient s’est toujours refusé à mettre en cause les hôpitaux.

Le Juge des référés du Tribunal Judiciaire de Nice a désigné un Expert spécialisé en ophtalmologie.

Les conclusions de l’Expert

Selon l’Expert la cause de la pathologie ne pouvait être inflammatoire, mais résultait d’une hyper-tension intracrânienne.

Certes, le diagnostic peut paraitre évident a posteriori, « après le drame », toutefois lors de la prise en charge, le diagnostic était particulièrement complexe, en dépit de la compétence des praticiens.

L’Expert a estimé que les deux praticiens n’auraient pas dû se focaliser sur une cause inflammatoire compte tenu de l’échec de la corticothérapie et de l’aggravation de l’état visuel de M. X. Ils auraient dû envisager d’autres pistes et approfondir le bilan étiologique.

L’Expert a retenu un retard de diagnostic et de prise en charge.

L’Expert a fait application du principe de perte de chance qu’il a empiriquement fixé à 50 % des préjudices imputables. Ce retard a été imputé dans des proportions égales au Dr A et au Dr B (50 % – 50 %).

  • Néanmoins, l’Expert a également retenu un retard à la réalisation de la ponction lombaire et en a en attribué la responsabilité au centre hospitalier (qui n’était pas dans la cause). Ce retard a également entrainé une perte de chance de 50%.

Au total, l’Expert a retenu une perte de chance de 100 % d’éviter les séquelles conservées par M X. Ce qui est complètement illogique, une perte de chance ne pouvant ouvrir droit qu’à une indemnisation partielle des préjudices, et non totale !

Sur la foi de ce rapport, M.X a assigné le Dr B et le Dr A devant le Tribunal judiciaire de Nice en indemnisation de ses préjudices.

Notre argumentation devant le Tribunal 

Nous avons sollicité une contre-expertise, qui a été refusée par le Tribunal. Nous avons également opposé l’absence de retard fautif du Dr B compte tenu de la complexité du diagnostic, de la rareté de la pathologie survenue (1 à 2 / 100.000 cas selon l’Expert !) outre la symptomatologie atypique du patient (IRM ne montrant pas d’hypertension intracrânienne).

Ainsi, la suspicion de pathologie vasculaire ou inflammatoire retenue par le Dr B était au moment des faits parfaitement plausible. Rappelons que l’erreur de diagnostic n’est pas forcément fautive quand le diagnostic est difficile.

Enfin les deux praticiens encourant une responsabilité à titre personnel, il ne paraissait pas légitime que leur responsabilité soit partagée à parts égales, et ce, au regard de la prise en charge ponctuelle (une seule consultation) du Dr B.

De notre point de vue, la responsabilité du Dr B ne pouvait courir sur la période incriminée par l’Expert (point de départ du retard : 29 mai 2006 sachant que la consultation du Dr B avait eu lieu le 13 juin 2006), alors même que le Dr A avait examiné le patient à trois reprises en consultation avant le 13 juin et paraissait comme étant le praticien référent.

Notre objectif était ainsi de minorer la part de responsabilité du Dr B.

Jugement du Tribunal judiciaire de Nice

Le Tribunal a retenu la responsabilité des deux praticiens libéraux mis en cause.

En revanche, le Tribunal a jugé notre argumentation pertinente et a revu la répartition des responsabilités, considérant que le retard imputable au Dr B courait sur une période beaucoup plus courte (3 jours) que celle imputable au Dr A (sur près de 19 jours).

Dans ces conditions, le Tribunal s’est éloigné de l’avis de l’Expert et a décidé de limiter la part de responsabilité du Dr B à 15 % d’une perte de chance de 50 %, les 85 % restants étant mis à la charge de l’Assureur du Dr A.

Au final, notre défense a permis de réduire drastiquement la charge indemnitaire du Dr B.

Conclusion

Cette affaire montre que, si le rapport d’expertise reste une pièce maîtresse dans une analyse médico-légale, le Tribunal demeure souverain dans son appréciation des responsabilités et ne se comporte pas comme une chambre d’enregistrement du rapport d’expertise.

La répartition des responsabilités de chaque chirurgien ophtalmologiste était particulièrement contestable et contestée devant le Tribunal qui a rétabli un certain équilibre traduisant la réalité des prises en charge respectives. Ainsi chaque praticien répond personnellement de son propre diagnostic.

(À noter : si le patient veut être indemnisé des 50 % restants, il devra se décider à poursuivre l’hôpital devant le Tribunal administratif. Mais cette juridiction sera-t-elle aussi encline à accepter une perte de chance calculée par l’Expert de façon erronée ? Pas certain, et pour cause !)


                                                                                                                      Me Nicolas RUA

                                                                                                                      Avocat associé

CABINET ESTÈVE-RUA

Prise en charge ophtalmologique : Retard de diagnostic et perte de chance
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Un chirurgien plasticien exerçait son activité au sein d’une installation autonome de chirurgie esthétique (IACE) pour laquelle il bénéficiait à titre personnel d’une autorisation délivrée par l’ARS. Cette installation, bien qu’intitulée « Clinique », n’était pas dotée d’une personnalité morale.

Une patiente, âgée de 20 ans, bénéficiait d’une réduction mammaire dans les locaux de cette IACE. Dans les suites de cette intervention, elle présentait une dermo-hypodermite nécrosante au niveau du site opératoire.

La procédure en référé-expertise

Souhaitant obtenir réparation des préjudices résultant de l’infection présentée, la patiente assignait devant le Juge des référés le chirurgien plasticien, l’anesthésiste, l’IACE et l’ONIAM afin qu’une expertise soit diligentée.

Aux termes de son rapport, l’Expert concluait à la survenue d’une infection associée aux soins sans qu’aucun manquement ne puisse être retenu à l’encontre du chirurgien plasticien et de l’anesthésiste.

Il écartait la qualification d’infection nosocomiale, considérant qu’elle était réservée aux infections contractées au sein d’un établissement de santé dont les IACE ne font pas parties.

La procédure devant le Tribunal judiciaire

Recherchant une indemnisation de ses préjudices, la patiente assignait devant le Tribunal judiciaire l’IACE désignée sous le terme de « Clinique » et le chirurgien plasticien.

La patiente soutenait que le chirurgien plasticien se devait d’indemniser ses préjudices en sa qualité de chef d’établissement de santé responsable de plein droit au titre d’une infection nosocomiale.

Le praticien mettait en avant le fait que la structure était dénuée de personnalité morale et qu’en l’absence de manquement lui étant directement imputable, sa responsabilité devait être écartée.

Par jugement en date du 17 mai 2018, le Tribunal faisait droit aux demandes de la patiente et condamnait le chirurgien à indemniser ses préjudices en sa qualité de chef de cette structure qui était « assimilée à un établissement, un service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ».

En effet, le Tribunal indiquait que :

« il est constant d’une part que la structure exploitée par [le chirurgien], qui est au demeurant désignée par le terme « Clinique », accueille des patients dans le cadre d’un contrat d’hospitalisation et propose à ces derniers des chambres équipées de tout le matériel médical nécessaire. D’autre part, y sont réalisés non seulement des actes médicaux simples, mais également comme en l’espèce de véritables interventions chirurgicales invasives, nécessitant la réunion d’une véritable équipe médicale composée du chirurgien, du médecin anesthésiste et d’un personnel médical assurant une assistance ainsi qu’une surveillance pré, per et post-opératoire.

Ce type de prise en charge ne peut ainsi relever de la médecine de ville pratiquée en cabinet eu égard aux contraintes d’asepsie, de gestion des risques médicaux, et des certifications et autorisations nécessaires pour pratiquer de tels actes ».

Dans ces conditions, le Tribunal estimait que l’infection contractée par la patiente devait être considérée comme une infection nosocomiale dont les conséquences devaient être indemnisées par le responsable de la structure ; en l’espèce, le praticien lui-même.

Le chirurgien interjetait appel de ce jugement.

La procédure devant la Cour d’appel

Par arrêt en date du 5 septembre 2019, la Cour d’appel confirmait le jugement entrepris en ce que le chirurgien devait être considéré comme le dirigeant de l’IACE qualifiée d’établissement de santé et tenu en conséquence d’indemniser les conséquences de l’infection nosocomiale contractée par la patiente au sein de sa structure.

Un pourvoi en cassation était formé par le chirurgien afin que la Cour de cassation reconnaisse que l’IACE ne pouvait être considéré comme un établissement de santé et qu’en conséquence la responsabilité du chirurgien ne pouvait être retenue qu’en cas de faute.

L’arrêt de la Cour de cassation

Par arrêt en date du 8 décembre 2021, la Première Chambre civile de la Cour de cassation a confirmé qu’une installation autonome de chirurgie esthétique ne constituait pas un établissement de santé.

La Cour de cassation a cependant rappelé que l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique relatif à l’indemnisation des dommages résultant d’une infection nosocomiale ne concernait pas uniquement les établissements de santé privé mais également les services dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins.

Or, la Cour a considéré qu’une IACE constitue un service de santé dans lequel sont réalisés des actes de soins et qu’en conséquence, elle est soumise, comme les établissements de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales.

La motivation de la Cour de cassation est la suivante :

« 4. Selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 2, du code de la santé publique, les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.


5. Une installation autonome de chirurgie esthétique constitue un service de santé, régi par les dispositions des articles L. 6322-1 à L. 6322-3 et R. 6322-1 à D. 6322-48 du code de la santé publique, dans lequel sont réalisés de tels actes, de sorte qu’elle est soumise, comme un établissement de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales.


6. La cour d’appel a constaté que [la patiente] avait contracté une infection nosocomiale dans les locaux de l’installation autonome de chirurgie esthétique dirigée par [le chirurgien].


7. Cette installation étant soumise à une responsabilité de plein droit, il en résulte que [le chirurgien] ès qualités était tenue, en l’absence de preuve d’une cause étrangère, d’indemniser les préjudices subis par [la patiente] en lien avec l’infection nosocomiale
 ».

La Cour de cassation en conclut donc que le chirurgien plasticien titulaire de l’autorisation et qui détient cette IACE est tenu de plein droit, en l’absence de preuve d’une cause étrangère, d’indemniser la victime qui a contracté une infection qualifiée de nosocomiale dans les locaux de son installation.

CE QU’IL FAUT RETENIR :

Ainsi, la responsabilité de plein droit du fait d’une infection nosocomiale, ne concerne pas uniquement les établissements de santé publics ou privés, mais s’applique également à toutes les structures au sein desquelles des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont dispensés.

Il est donc primordial pour tous les praticiens exerçant une activité médicale dans le cadre d’une structure autonome de doter cette structure d’une personnalité morale afin de permettre une distinction entre :

  • l’assurance couvrant la responsabilité civile professionnelle du médecin qui exerce au sein de cette structure, responsabilité qui ne peut être engagée sur pour faute
  • et l’assurance de la structure elle-même au sein de laquelle les soins sont dispensés et qui devra donc être assurée de manière distincte pour les dommages résultant notamment d’une infection nosocomiale, responsabilité de plein droit.


Julie SODE

Laure SOULIER

Philip COHEN  

Structures autonomes et infections nosocomiales : Attention responsabilité
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Une femme de 37 ans consultait le Docteur X, chirurgien plasticien, pour bénéficier d’une liposuccion abdominale, laquelle, en l’absence de contre-indication, avait lieu trois semaines plus tard et se déroulait simplement.

Toutefois, à J+2, la patiente était victime de douleurs abdominales et de vomissements violents qui l’amenaient à se rendre aux urgences.

Le scanner abdomino-pelvien réalisé à cette occasion objectivait une perforation digestive grêlique avec pneumopéritoine et péritonite associés.

Une laparotomie exploratrice immédiatement réalisée permettait de confirmer la présence de deux perforations grêliques très proches l’une de l’autre, qui étaient traitées.

Lors du rétablissement de la continuité digestive un mois plus tard, l’opérateur constatait la présence de nombreuses adhérences péristomiales et intra-abdominales, ainsi qu’un kyste d’inclusion péritonéal de la fosse iliaque droite contenant un liquide citrin.

La patiente saisissait donc le juge des référés aux fins d’expertise, outre la condamnation du praticien au paiement d’une provision de 30 000 euros.

En annexe à son assignation, la patiente produisait une note technique établie par un médecin-conseil diplômé en réparation juridique du préjudice corporel, qui concluait qu’un geste maladroit du chirurgien lors des manoeuvres de lipoaspiration abdominale avait été à l’origine de la perforation par la canule d’aspiration du plan musculaire et des anses grêles sousjacentes, et qu’aucune autre cause ne pouvait être à l’origine de ces perforations digestives.

Toutefois, l’étude minutieuse du dossier médical de la patiente révélait des antécédents médicaux susceptibles d’avoir eu une incidence sur la constitution du dommage.

En effet, alors pourtant que tous les comptes rendus opératoires et d’hospitalisations indiquaient l’absence d’antécédents chirurgicaux chez cette jeune patiente, une fiche de renseignements remplie par cette dernière, avant l’intervention litigieuse, faisait état d’une conisation.

La défense du chirurgien consistant dès lors à valoir que l’intervention de conisation à laquelle la patiente s’était soumise par le passé, tout comme l’affection qui l’avait imposée, avait pu être à l’origine des adhérences péristomiales et intra-abdominales diagnostiquées lors du rétablissement de la continuité digestive.

Et donc que les actes de traction réalisés lors de la lipoaspiration abdominale avaient pu provoquer, en l’absence de tout geste fautif du chirurgien, la double perforation du grêle.

Le même argumentaire était invoqué s’agissant du kyste d’inclusion péritonéal, lequel pouvait parfaitement préexister à l’intervention de lipoaspiration, tout en étant masqué, par exemple, par une couche graisseuse, rendant ainsi l’atteinte du grêle inévitable…

Dans son ordonnance, le juge des référés va accueillir cette argumentation et rejeter la demande provisionnelle de la patiente en considérant que la faute du chirurgien, et conséquemment sa responsabilité, n’étaient pas démontrées.

Cette ordonnance ne met bien entendu pas un terme définitif à l’affaire puisque une expertise et, le cas échéant, une procédure devant le tribunal, vont avoir lieu.

Mais elle nous rappelle l’exigence, et la nécessité, de la tenue minutieuse du dossier médical, seule source de la preuve médico-légale.


Me Georges LACOEUILHE & Me Pierre-Henri LEBRUN – Avocats spécialisés dans la défense des praticiens du bloc

Antécédents médicaux et responsabilité
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Le dossier médical est l’outil de recueil et de conservation des informations administratives, médicales, paramédicales enregistrées pour tout patient accueilli dans un établissement de santé. La conservation des dossiers médicaux répond à trois objectifs :

  • Garantir la continuité des soins aux patients,
  • Répondre à une demande de communication du dossier formulée par le patient (loi du 4 mars 2002)
  • Répondre de façon documentée à d’éventuelles mises en cause.

En matière de durée de conservation des dossiers médicaux, il existe une différence entre les établissements et les médecins.

Durée de conservation des dossiers médicaux pour les établissements

Par principe, en établissement à la fois public et privé, les règles en matière de conservation du dossier médical sont identiques depuis le décret du 4 janvier 2006.

Le dossier médical est désormais conservé pendant une durée de 20 ans à compter de la date du dernier jour du patient dans l’établissement (article R.1112-7 du Code de la santé publique).

Cette règle comporte quelques exceptions :

  • Les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de 8 ans sont tous conservés jusqu’à ce qu’ils aient atteint l’âge de 28 ans.
  • En cas de décès moins de 10 ans après le dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès.
  • En matière de dossier transfusionnel, le dossier est conservé durant 30 ans à partir de la date de l’acte transfusionnel.

Durée de conservation pour les dossiers constitués par les médecins

Les médecins, au même titre que les établissements, ont des obligations en matière de constitution du dossier médical des patients et de leur conservation. Les règles de conservation peuvent différer entre un médecin salarié ou hospitalier et un praticien libéral exerçant au sein d’une clinique. En ce qui concerne les praticiens hospitaliers ou salariés, la conservation des dossiers médicaux des patients est à la charge de l’établissement.

S’agissant des médecins libéraux, il est possible :

  • De conserver eux-mêmes les dossiers
  • De transférer cette mission à la clinique.

Tout cela dépendra de l’existence d’une convention – souhaitable -entre le médecin et la clinique. Cette convention a pour objet de déléguer la conservation du dossier à l’établissement. Lorsque le praticien libéral est chargé de conserver les dossiers, il doit tenir, pour chaque patient, une fiche qui lui est personnelle. Ce document est confidentiel et comporte un ensemble d’éléments nécessaires aux décisions thérapeutiques. Toutes ces informations seront conservées sous sa responsabilité (article 45 du Code de déontologie).

En l’absence de texte légal déterminant la durée de conservation des archives pour les médecins libéraux, on ne peut que se référer à la capacité du patient à présenter une réclamation. À titre informatif, le temps de réclamation moyen est de 3 ans après le fait générateur. En application de l’article L. 1142-28 du Code de la santé publique, tout patient s’estimant victime d’un accident médical dispose d’un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage ou de sa majorité pour présenter une réclamation.

Il importe donc de conserver les dossiers pour une période ne pouvant être inférieure à 10 ans, car à la différence de la majorité, la durée de consolidation est imprévisible par nature. Cela signifie que, pour les patients majeurs, il est préconisé de garder les dossiers a minima durant 15 ans pour pouvoir répondre aux éventuelles mises en causes. En l’état, seuls les praticiens sont les mieux placés pour évaluer la durée nécessaire de conservation en fonction de la pathologie du patient.

En revanche, en ce qui concerne les actes obstétriques ou ceux réalisés sur un mineur, la durée devra être de 28 ans.


Le saviez-vous ?

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Debora DUBREUIL – Juriste Branchet

Conservation des dossiers médicaux : quid de la durée ?
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L’analyse des événements indésirables graves révèle systématiquement le poids du facteur humain dans la réalisation de ces événements. Ceci se vérifie dans toutes les activités humaines à haut risque (aéronautique, nucléaire…). La performance technique seule des opérateurs (chirurgiens, cardiologues, anesthésistes réanimateurs) n’est donc pas suffisante pour assurer le succès d’un soin complexe sans les compétences dites non techniques qui assurent la sécurité du parcours. Les compétences non techniques le plus souvent mises en défaut lorsqu’un sinistre se produit sont le travail d’équipe et la communication, entre professionnels et avec le patient.

Facteur humain et compétences non techniques

Le « facteur humain » s’intéresse à « la compréhension des interactions entre les humains et les autres éléments d’un système, afin d’optimiser la performance globale du système et le bien-être humain ». Ce concept, appliqué à la réalisation de soins complexes et à la gestion du risque en médecine est analysé depuis de nombreuses années.

Les compétences non techniques regroupent les compétences cognitives et sociales qui permettent de réaliser une tâche de façon efficace. Elles comportent la gestion tâches, le travail d’équipe et le leadership, la conscience de la situation et la prise de décision.

Cependant, que ce soit en formation initiale ou continue, l’apprentissage des compétences non techniques ne repose souvent que sur les compétences intrinsèques des soignants et le compagnonnage. Ceci aboutit pour chacun d’entre nous à construire notre relation avec les autres professionnels sur des bases qui dépendent beaucoup des modèles rencontrés lors de notre formation ou pendant notre parcours professionnel, pour le meilleur, ou pour le pire. Ce « curriculum caché » explique les stéréotypes (« une femme ne peut pas être orthopédiste ») et les dérives (« le héros destructeur »).

La communication est une compétence transversale, pointée comme facteur majeur dans tous les rapports sur la sinistralité. Dans une étude grenobloise récente, l’analyse des communications au bloc opératoire a mis en évidence que près de 30% des communications ne sont pas « conformes » (non professionnelles, incomplètes, pas le bon contenu, pas le bon interlocuteur, pas le bon moment, pas le bon patient). Au-delà de la communication conforme, le partage d’informations au bon moment (les transmissions : « handover », la traçabilité) est un élément essentiel pour le bon déroulement d’un parcours de soins.

Il est identifié comme un facteur majeur de sinistralité, en particulier dans la période postopératoire, générateur de retard au diagnostic et à la prise en charge de complications postopératoires constituant une perte de chance pour le patient connu sous le terme anglo-saxon de « failure to rescue ». Le partage d’informations est l’un des éléments structurants du travail d’équipe.

Le travail d’équipe est une compétence non technique qui mérite une attention particulière. Il va permettre de répartir pertinemment les différentes actions à mener en fonction de la disponibilité et des compétences de chaque membre, en coordonnant les interventions. Le travail en équipe implique que les valeurs, les objectifs et les informations centrés sur le patient soient compris et partagés. C’est bien l’objectif de la check list de sécurité du patient au bloc opératoire.

Mise en place en 2010 en France, de façon verticale par la Haute Autorité de Santé, elle a été diversement appréciée et utilisée dans les différents centres. L’essence de cette initiative n’a pas été immédiatement comprise tant la culture de sécurité était hétérogène dans les établissements. Après la mise en place de la check list, plusieurs études ont montré que sa mise en place a permis de réduire la morbi-mortalité postopératoire.

Cependant, en France, il apparait que la 3ᵉ partie de la check list («sign out») est la plus mal administrée, alors même qu’elle permet de partager les informations sur les suites postopératoires, période la plus vulnérable compte tenu de la variété des organisations des soins postopératoires (ambulatoire, RAAC, hospitalisation conventionnelle).

Les situations critiques lors d’un parcours péri opératoire peuvent être nombreuses et diverses : réaction allergique, intubation difficile non prévue, hémorragie, arrêt cardiaque, etc. Par son caractère inhabituel, la situation critique au bloc opératoire ou en soins critiques représente un point focal durant lequel la capacité d’analyse de la situation, la mobilisation des connaissances, les capacités techniques individuelles et les choix thérapeutiques, se confrontent au stress, au fonctionnement cognitif humain et à la difficulté du travail en équipe. Or c’est dans ces situations que le « leadership » est une compétence non technique indispensable à la prise en charge adéquate du patient.

Le leadership (à bien distinguer de l’ego….) est la capacité pour un professionnel à organiser en les coordonnant les compétences des membres d’une équipe. Cela implique de prendre une certaine distance avec l’événement pour en avoir une vision d’ensemble cohérente et de planifier les actions des différents membres de l’équipe dont on attendra des qualités de « follower ». Les followers communiquent également de façon adaptée et efficace avec le leader et entre eux ; ils se mettent à disposition dès que la tâche qui leur avait été confiée a été réalisée et sont libres de proposer des solutions. Le leader n’est pas une personne désignée.

Cette position peut être mouvante en fonction de la situation. La communication lors d’une situation de crise est nécessairement standardisée et sécurisée. Elle est structurée en utilisant des modalités telle que la communication en boucle fermée qui évite la perte d’information et permet de s’assurer de la bonne réception du message émis.

D’autres compétences non techniques comme la « conscience de la situation » sont également essentielles. La conscience de la situation est la capacité à percevoir des signaux de l’environnement, à les reconnaître et à les comprendre afin de se projeter dans le futur en vue d’une action. Cette conscience situationnelle peut être perturbée par des distractions ou des interruptions de taches. Les distractions au bloc opératoire proviennent de sources multiples. Les plus fréquentes sont certainement les interférences produites par les outils numériques. L’interruption de tache se produit régulièrement entre professionnels.

L’erreur médicamenteuse a volontiers pour source une interruption de tache interférant avec la capacité du professionnel à réaliser une action à charge mentale élevée. Il est donc important que les membres de l’équipe au bloc opératoire respectent strictement ces périodes de haute concentration dans tous les domaines (anesthésiques, chirurgicaux, paramédicaux). Malgré la haute compétence professionnelle des soignants, leurs capacités cognitives sont vulnérables.

Formation des professionnels aux compétences non techniques 

La question reste la suivante : est-il possible de former les professionnels impliqués dans le parcours chirurgical aux compétences non techniques ? est-il possible de modifier les comportements professionnels des individus et des équipes ?

L’étude grenobloise citée plus haut, avait pour objectif de tester l’impact d’un programme de simulation d’équipe au bloc opératoire pour améliorer la culture de sécurité. Un premier audit a été réalisé sur 131 interventions chirurgicales (toutes spécialités) pour mesurer, outre la qualité de la communication interprofessionnelle, des scores de travail d’équipe, de leadership et d’adhésion à la check list de sécurité du patient au bloc opératoire.

À la suite de cet audit, 40 séances de simulation pleine échelle (bloc opératoire) ont impliqué 164 professionnels du bloc opératoire (chirurgien, médecins anesthésistes réanimateurs, IBODE, IADE, brancardiers…) sur des scénarios de crise créés pour révéler les compétences non techniques des acteurs. Au décours de ces séances de simulation, un nouvel audit a été réalisé sur 122 interventions chirurgicales qui a mis en évidence une amélioration du travail d’équipe, de la communication, du leadership et de l’adhésion à la check list. Cette étude montre qu’il est donc possible de sensibiliser les professionnels d’un établissement à l’acquisition de compétences non techniques.

Néanmoins, il est extrêmement couteux de proposer cette stratégie à tous les établissements ou à toutes les équipes qui le souhaitent. Une proposition alternative est d’utiliser les mêmes principes pédagogiques de la simulation (briefing, mise en situation et débriefing) en partageant avec les équipes (pluri professionnelles, multidisciplinaires) des médias scénarisant des situations mettant en avant les compétences non techniques, leurs dérives. L’objectif de ces formations est de permettre aux équipes de construire et d’améliorer leur propre culture de sécurité.


Pr Pierre ALBALADEJO

Pr Julien PICARD

Soft skills, compétences non techniques ou facteurs humains ?
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En matière d’infection nosocomiale (désormais dénommée  « associées aux soins »), la règle de droit a évolué. Pour rappel, avant le 5 septembre 2001, l’Établissement de santé et le chirurgien étaient solidairement responsables des conséquences des infections nosocomiales au titre d’une obligation de sécurité de résultat dont ils ne pouvaient se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère. La responsabilité était  présumée.

Depuis l’avènement de la loi du 4 mars 2002, seuls les établissements de santé sont responsables des conséquences des infections associées aux soins. La responsabilité du praticien peut toutefois être recherchée en cas de manquement dans la prise en charge du patient (ex : défaut d’antibioprophylaxie) et de l’infection (ex : retard de traitement).

En cas de pluralité de prise en charge du patient par plusieurs établissements, la Cour de Cassation a posé un principe depuis un arrêt du 17 juin 2010, selon lequel il appartient à chacun de ceux dont la responsabilité est recherchée, d’établir la preuve qu’il n’est pas à l’origine de l’infection litigieuse. En cas de pluralité d’infections, il convient de déterminer si l’on est en présence d’infections successives distinctes ou pas, et distinguer leur imputabilité.

Ceci méritait d’être précisé avant d’aborder la chronologie de la prise en charge d’un patient et ses conséquences sur un plan médico-légal. Le cas nous est rapporté par M° Véronique ESTÈVE à la défense du chirurgien.


Un patient, après avoir bénéficié d’une prothèse de hanche, va rencontrer diverses complications et être suivi pour une infection nosocomiale. Il va solliciter une indemnisation à l’encontre de l’un des chirurgiens et de la clinique dans laquelle il a été opéré, sauf qu’il n’a pas été opéré qu’une fois et qu’il a été pris en charge dans des Établissements différents – publics et privés. Les choix procéduraux sont souvent difficiles à faire pour un Avocat. La prise en charge chirurgicale ayant été complexe, le Conseil du patient va s’acharner à vouloir démontrer un manquement d’un chirurgien.

Pour le Conseil du patient, quoi qu’il en soit, l’affaire est entendue : existence d’une infection associée aux soins. Aux soins oui, mais lesquels ?…

L’histoire médicale 

Précisons que nous défendions exclusivement le Dr B.

Un patient âgé de 48 ans souffrant de diabète et de surcharge pondérale, présente une coxarthrose très évoluée. Une indication de prothèse de hanche est légitimement posée. À la suite de l’intervention pratiquée par le Dr A. en 1996, des douleurs persistent, en dépit de divers traitements. Au bout de deux ans, le patient perd confiance et change de chirurgien. Il lui est demandé de maigrir (100 kg). Le 22 novembre 1998, le Dr B. procède à l’ablation de la prothèse pour suspicion de sepsis à bas bruit avec descellement de l’implant fémoral. Pas de repos, car doute septique avec os nécrotique.  

Résection tête/col avec mise en traction. Des prélèvements per op. reviennent positifs : staphylocoque aureus et epidermidis. Un traitement antibiotique est prescrit jusqu’en mai 1999. Le 22 juin 1999, le Dr B. procède à une pose de nouvelle prothèse (cotyle de reconstruction vu la détérioration postérieure-Mise en place d’une tige longue de reconstruction avec double ostéotomie fémorale) Intervention longue et difficile. Les prélèvements reviennent négatifs. Antibiothérapie donnée.

En post op. le patient fait un choc hypovolémique accompagné d’importantes complications rénales. Le lendemain, il est transféré à l’hôpital en réanimation – Hémocultures négatives. Admis en service de néphrologie de l’hôpital. 4/5/6/8 juillet : luxations de la PTH prises en charge par plusieurs praticiens pour réduction.Dans les suites, apparition d’un écoulement en regard de la cicatrice. Fièvre. 

  • 22 juillet 1999 : Septicémie à enterocuccus faecalis. Traitements antibiotiques. Prise en charge en service d’infectiologie.
  • 28 juillet 1999 : dépose de la PTH par le Dr C. – Mise en place d’un spacer au ciment Antibiothérapie poursuivie
  • 11 octobre 2000 : nouvelle intervention – Pose d’un clou centromédullaire Dr D.

Suivi infectiologique  

  • 30 avril 2002 ablation du CCM Dr D. Prélèvements. Suivi infectiologue.

Autorisation de déplacement avec deux cannes. Nouvel épisode fracturaire du fémur en se mettant assis.

  • 31 octobre 2002 : nouvelle intervention Dr D. (enclouage centromédullaire)

Quelques mois plus tard, atteinte tronculaire du nerf fémoro cutané. Suivi par médecin rééducateur et infectiologie : décembre 2006, normalisation des paramètres infectieux.

  • En 2007 : patient jugé inopérable.

Raccourcissement du membre inférieur droit de plus de 14 cm. Pied en équin. Placé en invalidité puis en retraite. Déplacement limité avec 2 cannes, sinon fauteuil roulant.

La problématique posée par le dossier :

Deux infections : l’une en novembre 1998, prise en charge du Dr B en clinique, l’autre en juillet 1999 à l’hôpital. Le patient pouvait assigner devant le Tribunal judiciaire et le Tribunal administratif. Il fait son choix…

  • Établissement concerné par la procédure : la clinique dans laquelle le Dr B a opéré le patient.
  • Soins chirurgicaux remis en cause : uniquement ceux du Dr B.
  • Sur un plan procédural : dans un premier temps, le patient avait assigné le Dr A et la 1° clinique dans lequel il avait été opéré en 1996.

1° expertise : 

Hors du contradictoire du Dr B. et de la clinique n°2 dans laquelle le patient avait été opéré. L’Expert retient des manquements à l’encontre du Dr B. (technique utilisée pas conforme) sans même l’avoir entendu… Il dépose un pré-rapport. Appel en cause du Dr B. de la clinique n°2 dans laquelle le Dr B. a opéré ainsi que l’hôpital dans lequel il a été transféré.  L’Expert tardant d’organiser un 2° accédit pour entendre les nouvelles parties appelées à la cause est remplacé par un autre Expert désigné par le Juge chargé du contrôle des expertises.

2° expertise :

Le nouvel Expert désigné, beaucoup plus diligent et consciencieux, se fait assister d’un sapiteur en infectiologie et dépose dans les délais un rapport très étoffé. (À noter que la Cour d’Appel estimera que le travail inachevé du 1° expert n’est pas exploitable, car non argumenté et contenant des affirmations sans référence datée).

Un Jugement est rendu… condamnant la clinique dans laquelle le Dr B. a opéré le patient, ce qui n’était pas très cohérent, vu la date des soins (solidarité de droit entre praticien et clinique). Eu égard à l’exécution provisoire, la clinique verse une indemnisation conséquente. L’affaire est réexaminée devant la Cour d’Appel.

La stratégie procédurale adoptée par le Conseil du patient :

Fort des conclusions de la 1° expertise inachevée, le patient va s’attacher à invoquer des manquements à l’encontre du Dr B. Il fait plaider que le Dr B. n’aurait pas utilisé la technique adéquate pour traiter l’infection. Pour ce faire, il produit un extrait d’une thèse de recherche publiée en 2000, sauf qu’il était signalé dans ce document- ce qui ne nous a pas échappé – que plusieurs techniques étaient utilisées, l’indication de spacer antibiotiques ne faisant pas l’unanimité à cette date et constituant la méthode la plus ambitieuse devant une infection de prothèses.

Le patient faisait également état d’une note critique d’un praticien condamnant le choix du Dr B., soutenant que l’absence de mise en place d’un spacer aux antibiotiques était fautive, de même que la dépose suivie d’une mise en traction ayant entrainé une mobilité pathologique dans l’articulation, qui selon ce praticien très critique, auraient fait le lit de l’infection.

Concernant notre défense pour le Dr B. sur les manquements invoqués :

Nous soulignons en réponse que ce débat avait été instauré devant l’Expert et n’avait pas été retenu. Nous rappelons ainsi que la prise en charge d’un professionnel de santé doit s’analyser en fonction des règles de l’Art applicables au moment de la prise en charge et non au moment de l’expertise. Le 2° Expert désigné avait bien appréhendé ce point médico-légal. Pour cet Expert, le 22 novembre 1998, plusieurs techniques de férotomie étaient admises et référencées ; dépose avec mise en traction après résection tête/col ou dépose et mise en place d’un spacer au ciment avec ou non, mise en traction en fonction des critères de stabilité.

Le Dr B. en choisissant la 1° technique qui correspondait à son école de formation et à une technique fréquemment utilisée à l’époque, n’avait fait preuve d’aucun manquement. Certes, l’Expert avait reconnu en réponse à un dire que le surpoids du patient militait plutôt en faveur de la mise en place d’un spacer, mais avait admis que le choix du Dr B. n’était pas contre-indiqué à la date des faits. En outre, il était reproché au Dr B. une absence de ponction préalable à la 1° intervention qui de toute façon était sans incidence, dès lors qu’une infection était fortement suspectée et avait été confirmée par les prélèvements per opératoires.

L’Expert avait cité de la littérature et souligné que la prise en charge des complications ostéo-articulaires infectieuses est très complexe, le chirurgien étant confronté à de nombreuses difficultés et que si, vingt plus tard, des centres régionaux spécialement dévolus à ces complications ont été mis en place, ce n’était pas le cas à l’époque.

La Cour d’Appel a suivi ce raisonnement.

Concernant les infections :

La 1° infection est datée au 9 avril 1998, au vu d’une scintigraphie réalisée plus d’un an après la 1° intervention, compatible avec un descellement de prothèse qui aurait pu être un descellement mécanique vu la surcharge pondérale, mais qui a été considéré comme le signe d’une infection. Avant cette date, hormis les douleurs, le patient ne présentait pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire biologique. Vu le délai écoulé entre la 1° intervention et la survenue de l’infection (2 ans), le Dr A. et la première clinique étaient hors de cause et n’étaient pas dans la cause. Concernant la prise en charge infectieuse par le Dr B. même si elle n’était pas parfaite, selon les Experts, elle avait permis d’endiguer l’infection qui était guérie avant la réintervention du 22 juin 1999.

Par ailleurs, les Experts estimaient qu’il n’y avait pas eu de continuum entre les 2 infections.

Précision capitale !

Notre défense s’est concentrée sur la 2° infection, nous appuyant sur les conclusions du 2° rapport d’expertise. En effet, les préjudices du patient découlant de la 2° infection survenue après la 2° intervention pratiquée par le Dr B. le 22 juin 1999, nous concernaient directement. Ce point de discussion était crucial, car l’assureur du Dr B. risquait d’être contraint d’indemniser le patient solidairement avec la clinique, eu égard à la date de l’intervention (avant la loi Kouchner) sachant en outre que l’état du patient après consolidation était conséquent en terme d’indemnisation.

Il nous appartenait de « décortiquer » sur un plan juridique l’avis sapiteur en infectiologie. Cette 2° infection diagnostiquée le 22 juillet 1999 était décrite comme une infection du site opératoire, étant survenue 30 jours après l’intervention pratiquée par le Dr B., ce qui constituait un point faible pour notre défense. Toutefois, le rapport concluait à un aléa, au motif qu’on ne pouvait pas attribuer de façon certaine cette infection à l’intervention du Dr B.

Plusieurs motifs étaient évoqués : il s’agissait de germes endogènes ; or le patient avait été pris en charge en réanimation (perfusions, sondes urinaires), avait eu des reprises pour luxation de PTH, notamment le 4 juillet 1999, suivie de fièvre et d’un écoulement. Selon le sapiteur, on ne pouvait affirmer s’il s’agissait d’une infection sur prothèse ou d’une infection sanguine.

C’était la pierre angulaire du dossier.

Nous avons utilisé les éléments exploitables juridiquement, notamment le fait que les prélèvements réalisés en per op. lors de l’intervention du 22 juin 1999 étaient négatifs, que la dégradation du patient en post opératoire était lié à un choc hypovolémique et non à un phénomène infectieux et qu’après le transfert du patient, des hémocultures pratiquées à l’hôpital étaient négatives. Ainsi les 1° signes d’infection (écoulement, fièvre) étaient apparus au bout de plusieurs jours et pouvaient découler de la prise en charge hospitalière (réanimation).

Décision de la Cour d’Appel

  • La Cour d’Appel – en toute logique – a rappelé qu’il importait peu que le germe soit endogène, dans la mesure où un germe saprophyte devient infectieux à la suite d’un acte invasif qui le fait migrer, lui conférant son caractère pathogène.
  • La Cour d’Appel a admis que la présomption liée à l’obligation de sécurité résultat pesant tant sur les professionnels de santé que sur l’Établissement de soins – à la date des faits – pouvait être combattue, et ce, même si l’infection était survenue dans un délai de 30 jours après la prise en charge chirurgicale.
  • La Cour a refusé de considérer qu’une infection puisse être qualifiée d’aléa, précisant « l’impossibilité d’identifier précisément, en cas de pluralité d’actes de soins, lequel en a été la cause, ne lui retire pas son caractère nosocomial pour en faire un aléa thérapeutique. »
  • Enfin, au vu des arguments que nous avons développés, la Cour d’Appel d’Aix En Provence – dans un arrêt du 17 juin 2021 – a abondé dans notre sens, et a déchargé le Dr B. et la clinique concernée de toutes condamnations, la preuve d’une infection sur prothèse n’étant pas rapportée (le patient devant quant à lui rembourser les indemnisations obtenues en 1° instance à la clinique)

Il appartient à présent au Conseil du patient de livrer une nouvelle bataille devant le Tribunal Administratif pour tenter d’être indemnisé par l’hôpital – des préjudices de son client qui dépasseront très certainement le million d’euros. Je vous laisse imaginer qu’elle va être la défense de l’hôpital…


Véronique ESTÈVE

Avocat spécialiste en droit de la santé

Quand complexité de prise en charge rime avec complexité procédurale…
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Alors que 55 % des procédures chirurgicales sont aujourd’hui réalisées dans un cadre ambulatoire, ce type d’intervention est naturellement plus exposé aux risques de mise en cause. D’autant plus que la part des actes ambulatoires devrait atteindre 70 % d’ici 2022. Dans ce contexte, la question de la signature du bulletin de sortie après une intervention est particulièrement importante, au même titre que celle du rôle des professionnels de santé en salle de réveil.  

Bulletin de sortie : de quoi s’agit-il ? 

Le bulletin de sortie est un document remis à chaque patient avant son départ de la structure de soins, à la suite d’une intervention en ambulatoire. Il mentionne notamment l’identité des médecins et autres personnels médicaux ayant participé à l’acte médical, ainsi que les coordonnées de l’établissement de santé chargé de la permanence et de la continuité des soins. De plus, ce bulletin peut contenir diverses recommandations portant sur la surveillance postopératoire ou anesthésique. 

L’article D6124-304 du Code de la santé publique indique que le bulletin de sortie doit être « signé par l’un des médecins de la structure ». Toutefois, cette formule peut prêter à confusion et mérite quelques éclaircissements. 

Signature du bulletin de sortie : que dit la loi ? 

L’article D6124-303 du Code la santé publique dispose que : 

« Pendant les heures d’ouverture, est requise, dans la structure pendant la durée des prises en charge, la présence minimale permanente : 

1° D’un médecin qualifié ; 

2° D’un infirmier diplômé d’Etat ou, pour l’activité de soins de suite et de réadaptation, d’un infirmier diplômé d’Etat ou d’un masseur-kinésithérapeute diplômé d’Etat ; 

3° En sus des personnels mentionnés aux 1° et 2°, d’un médecin anesthésiste réanimateur si la structure pratique l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire ainsi que d’un nombre d’infirmiers diplômés d’Etat adapté à l’activité pendant la durée d’utilisation du secteur opératoire. » 

On peut en déduire que les « médecins de la structure » mentionnés dans l’article D6124-304 désignent à la fois le médecin qualifié ayant effectué l’intervention et l’anesthésiste-réanimateur. Légalement, chacun d’entre eux est donc en mesure de signer le bulletin de sortie. 

Toutefois, d’autres textes laissent à penser que c’est à l’anesthésiste-réanimateur de signer ce document en priorité, comme l’article D6124-101 du CSP : 

« Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai. Ce médecin : 

1° Décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert ; 

2° Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire. » 

L’article souligne que c’est à l’anesthésiste d’autoriser la sortie du patient, bien que l’accord du médecin ayant pratiqué l’intervention soit nécessaire. 

Signature du bulletin de sortie : les recommandations de la SFAR 

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) confirme la priorité de l’anesthésiste-réanimateur pour la signature du bulletin de sortie après à un acte ambulatoire. 

Dans ses recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire, elle indique : 

« Seul l’anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l’anesthésie. 

Cette décision est prise après vérification de l’aptitude du patient à rejoindre son domicile. Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis, après explications, au patient ou à la personne qui l’accompagne. » 

État des lieux des mises en cause dans le cadre ambulatoire 

Dans sa dernière Cartographie des risques opératoires, Branchet a constaté que le taux de mise en cause lié aux actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire connaissait une remarquable stabilité. Ainsi, cet indicateur n’est passé que de 16 % à 17 %, alors que la quantité d’interventions en ambulatoire ne cesse d’augmenter. 

En ambulatoire, la répartition des mises en cause par spécialité est également restée très stable au cours des dernières années. La chirurgie orthopédique reste la spécialité la plus touchée par les mises en cause (elle représente 50 % d’entre elles), suivie par la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (17 %). Quant à l’anesthésie-réanimation, elle rassemble 14 % des mises en cause dans le cadre ambulatoire. 

Avec son offre d’assurance RCP anesthésiste, Branchet accompagne les anesthésistes-réanimateurs pour les aider à faire face aux principaux risques et causes de réclamation de cette spécialité. 

Ambulatoire : qui est responsable de la signature du bulletin de sortie ?
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En moyenne, un professionnel du bloc est mis en cause une fois tous les 5 ans : c’est ce que montre la dernière Cartographie des risques opératoires publiée par Branchet. 

Parmi les différentes spécialités médicales, l’anesthésie-réanimation n’est bien sûr pas épargnée par le phénomène. D’où l’importance, pour les praticiens, de connaître les principaux risques auxquels ils sont exposés, mais aussi les rôles des professionnels de santé en salle de réveil. 

Quelle est la fréquence des mises en cause en anesthésie-réanimation ? 

L’anesthésie-réanimation fait partie des domaines les plus stables en matière de sinistralité. Elle représente actuellement 14 % des réclamations en ambulatoire et 15 % d’entre elles hors ambulatoire. 

Par ailleurs, l’anesthésie-réanimation possède le nombre de réclamations annuelles le plus faible (en proportion) parmi toutes les spécialités du bloc. En moyenne, un anesthésiste-réanimateur est mis en cause tous les 6 ans et 3 mois. À titre de comparaison, un neurochirurgien est quant à lui mis en cause tous les 2 ans et 1 mois. 

Ces chiffres constants depuis plusieurs années s’expliquent notamment par la culture du risque inhérente à l’anesthésie-réanimation, mais aussi par l’apport régulier de nouvelles connaissances scientifiques dans cette spécialité. 

Comment expliquer la part des réclamations relative à l’anesthésie-réanimation dans le cadre ambulatoire ? 

La part des réclamations relative à l’anesthésie-réanimation dans le cadre ambulatoire a de quoi surprendre, car elle est pratiquement la même qu’en hospitalisation. Cependant, deux principaux éléments permettent de nuancer ce constat. 

Tout d’abord, les anesthésistes-réanimateurs sont victimes d’un biais qui concerne la plupart des réclamations. En effet, lorsqu’il se considère victime d’un dommage médical, un patient a tendance à mettre en cause l’ensemble de l’équipe du bloc (ce qui implique, évidemment, l’anesthésiste). Ce dernier sera donc impliqué dans la procédure indemnitaire, même s’il apparaît comme évident que le dommage n’est en aucun cas consécutif à l’acte d’anesthésie. Cet état de fait explique d’ailleurs le taux de mise hors de cause particulièrement élevé des anesthésistes-réanimateurs : dans cette spécialité, 89 % des réclamations mènent à une exonération de responsabilité. 

D’autre part, il n’est en fait pas si surprenant de constater que le taux de mise en cause est pratiquement le même dans le cadre ambulatoire et dans le cadre d’une hospitalisation. En effet, les actes médicaux réalisés en ambulatoire sont souvent perçus comme moins lourds que les autres : ils induiraient donc des actes anesthésiques moins sévères (et donc moins risqués). Mais, en réalité, les actes ambulatoires s’apparentent de plus en plus aux actes réalisés dans le cadre d’une hospitalisation. Cette similitude explique l’harmonisation naturelle des taux de mise en cause des deux catégories, qui sont voués à se rapprocher de plus en plus. 

Ainsi, il n’existe pas de différence évidente entre le nombre de réclamations en ambulatoire et le nombre de mises en cause en hospitalisation. Toutefois, il faut noter que les actes réalisés dans le cadre ambulatoire génèrent globalement des sinistres aux conséquences moins lourdes. Par exemple, l’absence de drains se traduit par une nette diminution des risques. En revanche, l’ambulatoire induit aussi certaines responsabilités pour l’anesthésiste, comme la signature du bulletin de sortie. 

L’antibioprophylaxie : principal facteur de mise en cause en anesthésie-réanimation ? 

L’antibioprophylaxie est une pratique réalisée par l’anesthésiste-réanimateur, qui en partage la responsabilité avec le chirurgien, considéré comme co-responsable. C’est l’un des principaux facteurs de mise en cause, qui se traduit le plus souvent par un défaut de traçabilité dans le dossier (plutôt que par une non-réalisation de l’antibioprophylaxie). 

On constate d’ailleurs que la perception de la qualité de cette pratique connaît une dégradation continue, notamment en anesthésie-réanimation et en chirurgie du rachis. Cependant, ce phénomène ne se traduit pas par une hausse de la sinistralité : cette prétendue baisse de la qualité de l’antibioprophylaxie doit donc être relativisée.  

En revanche, l’augmentation du niveau d’exigence des médecins conseils, chargés d’analyser les dossiers après expertise, apparaît comme une explication plausible. Elle est notamment justifiée par la volonté permanente de réduire les risques liés à l’anesthésie-réanimation. 

Pour faire face aux principaux risques liés à leur pratique, Branchet propose un contrat d’assurance RCP pour les anesthésistes, couvrant l’ensemble des mises en cause les plus fréquentes, tout en prenant en charge une éventuelle perte de revenu ou impossibilité d’exercer. 

Anesthésie-réanimation : quels sont les principaux risques et causes de réclamation ? 
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A la suite d’une intervention, la surveillance continue du patient est essentielle, en plus d’être une obligation légale. Toutefois, les rôles des professionnels de santé en salle de réveil doivent être parfaitement identifiés pour que les différentes phases du réveil se déroulent dans les meilleures conditions. 

Comment se déroule le transfert du patient en SSPI ? 

La surveillance commence dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Ainsi, le transfert du patient du bloc opératoire vers la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) fait partie intégrante du protocole.  

Durant ce transfert, le malade doit obligatoirement être accompagné par le médecin ayant réalisé l’anesthésie ou par un infirmier anesthésiste (IADE), selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR). En effet, cette étape cruciale peut nécessiter des soins particuliers, en fonction de la longueur du trajet à effectuer. 

Par ailleurs, le médecin anesthésiste-réanimateur à la charge d’autoriser ou non le transfert en SSPI, qui ne doit pas être réalisé trop tôt. L’arrêt n°11/05434 de la Cour d’Appel de Douai, datant du 23 mai 2013, illustre bien cette responsabilité. Dans cette affaire, un anesthésiste avait imprudemment transféré une patiente en salle de réveil de façon trop précoce, « au lieu de la garder encore quelques minutes pour s’assurer que, lors de l’arrêt de l’administration du mélange du Sévorane avec le protoxyde d’azote, l’hypoxie ne se prolongeait pas et continuer la ventilation en oxygène. » 

Quels sont les rôles des professionnels de santé lors de l’admission en SSPI ? 

À l’arrivée du patient en salle de réveil, l’accompagnant (qu’il s’agisse d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste) doit effectuer une transmission verbale et écrite à l’attention du médecin anesthésiste-réanimateur responsable de la salle ou, à défaut, de l’IADE présent en SSPI. 

D’après les recommandations de la SFAR, cette transmission doit porter sur l’anesthésie elle-même, mais aussi sur l’acte médical effectué et sur les soins spécifiques à dispenser au patient. 

L’arrêt n°19/199 de la Cour d’Appel de Douai, datant du 4 avril 2019, met en lumière les éventuels manquements susceptibles de se produire lors de cette phase d’admission. Ici, la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur a été retenue car il « se devait d’informer le personnel infirmier spécialisé non seulement de l’utilisation au cours de l’intervention d’un produit dérivé du curare, ce qui normalement doit apparaître sur le document qui suit le patient du bloc opératoire à la salle de réveil, mais bien davantage aviser ce personnel de l’absence de recherche d’une éventuelle curarisation résiduelle comme l’absence d’administration d’un produit antidote. » De par le non-respect des recommandations de la SFAR, le médecin a ainsi créé les conditions d’un accident anesthésique survenu en salle de réveil. 

Qui est chargé de la surveillance en SSPI ? 

D’après la loi, la présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur en SSPI n’est pas obligatoire. En revanche, la présence d’un ou plusieurs infirmiers (selon le nombre de postes que contient la salle) est exigée.  

Le personnel paramédical est cependant placé sous la responsabilité du médecin anesthésiste : ce dernier est donc chargé de diriger la surveillance, qu’il soit en SSPI, au bloc opératoire ou ailleurs dans l’établissement. Il est également tenu d’intervenir sans délai en cas de besoin. 

Précisons que la surveillance en salle de réveil ne doit pas obligatoirement être confiée à des IADE, les infirmiers étant habilités à effectuer cette tâche. 

Qui est responsable de la sortie de SSPI ? 

Les rôles des professionnels de santé en salle de réveil doivent également être bien délimités au moment de la sortie du patient. D’après les recommandations de la SFAR, seul le médecin anesthésiste-réanimateur est en mesure d’autoriser la sortie. Toutefois, les infirmiers de SSPI peuvent également prendre cette décision à condition d’appliquer un score de sortie validé par le médecin, permettant d’apprécier l’autonomie du patient et l’absence de complications. 

Enfin, en ambulatoire, la signature du bulletin de sortie revient prioritairement à l’anesthésiste, bien qu’elle puisse aussi être réalisée par le médecin ayant effectué l’intervention. 

Que faire en cas de transfert en secteur d’hospitalisation ? 

Dans cette situation, les consignes à fournir au personnel du secteur d’hospitalisation doivent être renseignées dans un document classé au dossier médical du patient. Il en va de même pour les informations recueillies lors de la surveillance. L’IADE est généralement chargé de la transmission de ces informations, mais la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur peut également être engagée. 

Avec une vision claire et précise des différents rôles des professionnels de santé en salle de réveil, il est possible de se prémunir contre les principaux risques et causes de réclamation liés à l’anesthésie. Cependant, souscrire une assurance RCP anesthésiste reste indispensable pour exercer votre spécialité en toute sérénité. 

Quels sont les rôles des professionnels de santé en salle de réveil ?
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Les faits

La patiente, âgée de 47 ans présente un IMC de 38,3 associé à des comorbidités sous la forme d’un syndrome d’apnée du sommeil modéré et d’un diabète de type II. Elle souhaite bénéficier d’une sleeve gastrectomie et consulte un chirurgien à cette fin.

Après réalisation d’un bilan complet, elle est opérée le 30 septembre 2013 par le Dr CHIR qui réalise une sleeve gastrectomie sous coelioscopie associée à une cure de hernie hiatale. Un test au bleu est réalisé en fin de geste et un TOGD réalisé dans les suites opératoires ne relèvera aucun problème au niveau des sutures.

Les prescriptions post-opératoires comportent une réanimation hydroélectrolytique, des antalgiques et des HBPM. La patiente est admise en post-opératoire en USC où elle sera vue quotidiennement par le chirurgien et les anesthésistes-réanimateurs.

Les suites post-opératoires sont marquées à J5 par des douleurs abdominales associées à une tachycardie et une désaturation en oxygène, justifiant la prescription d’un scanner qui mettra en évidence un épanchement abdominal.

Une reprise chirurgicale est réalisée révélant un abcès sous phrénique qui sera lavé et drainé et un nouveau contrôle des anastomoses par un test au bleu est réalisé qui ne montre aucune anomalie. Une fistule apparue secondairement est diagnostiquée conduisant à 3 tentatives de mise en place d’une prothèse.

En raison de ces trois échecs, la patiente est finalement transférée au CHU où une endoprothèse œsogastrique sous endoscopie est mise en place 2 mois après le geste initial puis la patiente retourne rapidement à la clinique.

Dès son retour à la clinique, une somnolence, une surdité ainsi que des troubles de la parole conduisent à la réalisation d’un scanner qui permettra de confirmer une encéphalopathie Gayet – Wernicke. Des vitamines B1 sont alors immédiatement prescrites, permettant une amélioration rapide de l’état de la patiente qui était autorisée à regagner son domicile le 15 janvier 2014, soit trois mois après le geste initial.

La patiente conserve cependant d’importantes séquelles neurologiques.

La procédure

La patiente et son époux, considérant que l’état actuel de Madame découle de la réalisation de sa sleeve déposent une demande d’indemnisation devant la CCI à l’encontre du chirurgien et de la Clinique.

La CCI désigne un collège d’experts composé d’un chirurgien digestif et d’un neurologue.

A l’issue de la première expertise, a été décidée la mise en cause secondaire des anesthésistes-réanimateurs et du CHU, les experts ayant relevé une absence de prescription de supplémentation en vitamines en post-opératoire alors que la patiente étant dans l’impossibilité de s’alimenter seule.

Il est à noter que compte tenu de la durée d’hospitalisation en USC, l’intégralité de l’équipe des anesthésistes-réanimateurs a été amenée à assurer la prise en charge de cette patiente, conduisant ainsi à la mise en cause de 7 anesthésistes-réanimateurs.

Compte tenu des troubles importants présentés par la patiente, la désignation d’un co-expert psychiatre était également sollicitée.

Le rapport d’expertise

Après la seconde réunion d’expertise, les experts ont déposé leur rapport au terme duquel ils ont retenu que le dommage consistait en la survenue d’un syndrome de Gayet Wernicke dans les suites d’une chirurgie bariatrique.

Si la complication chirurgicale était qualifiée d’accident médical non-fautif, les experts précisaient que la survenue d’un syndrome de Gayet Wernicke était en lien de causalité direct, certain et exclusif avec une absence de supplémentation vitaminique, imputable à l’ensemble de l’équipe médico-chirurgicale.

Les experts ont précisé que ce manquement était imputable à hauteur de 50 % pour le CHU, les 50 % restants étant à répartir entre les 7 MAR et le CHIR, la clinique étant mise hors de cause.

L’avis rendu par la CCI

La commission s’est déclarée compétente et a invité l’assureur du CHU (pour 50 %) et les assureurs des 7 MAR et du CHIR à indemniser les préjudices de la patiente (pour les 50 % restants) à savoir :

  • Perte de gains professionnels liés à l’arrêt temporaire des activités professionnelles durant 8 mois
  • Soins générant les dépenses de santé selon justificatifs
  • Tierce personne : 3 heures par semaine durant 3 mois
  • Gênes temporaires durant 7 mois
  • Souffrances endurées : 3/7
  • AIPP : 5%

Que faut-il retenir ?

Si les patients sont placés en USC sous la responsabilité médicale des anesthésistes, cela n’exclut pas le suivi chirurgical qui relève de la compétence du chirurgien.

Le suivi de la réalimentation et de l’alimentation du patient ainsi que les prescriptions vitaminiques supplémentaires en matière de chirurgie bariatrique sont effectuées par le chirurgien, conformément aux recommandations de la HAS de 2009 relatives à la prise en charge chirurgicale de l’obésité chez l’adulte.

Les carences en vitamines dans les suites d’une chirurgie bariatrique font l’objet de multiples procédures et il est régulièrement retenu tant par les experts que par les juridictions une responsabilité partagée entre les différents professionnels de santé ayant eu à assurer la prise en charge de ces patients.

En effet si l’on peut considérer que la surveillance strictement chirurgicale incombe au chirurgien, il est néanmoins reproché aux anesthésistes une prise en charge isolée et l’absence de toute discussion collégiale qui aurait permis, selon eux, de réévaluer la situation et de s’interroger sur la nécessité de prescrire une supplémentation en vitamine.

Cette absence de discussion collégiale constitue en soi une faute, globalement imputable à l’ensemble des praticiens mis en cause, avec comme conséquence éventuelle une perte de chance indemnisable.

La traçabilité dans le dossier des passages et constatations de chacun des médecins concernés dans la prise en charge d’un patient, de même que la traçabilité des discussions collégiales ayant pu survenir reste donc un élément essentiel de protection et de défense.


Laure SOULIER

Avocat associé

Cabinet AUBER

21 février 2022

Supplémentation en vitamines B1 dans les suites d’une chirurgie, une responsabilité d’équipe
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La législation applicable en matière d’enfant né handicapé découle de la loi Anti-Perruche, au titre de laquelle : « Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du fait de sa propre naissance. » (Art L 1154.2 du Code de l’action sociale et des familles [1])

Le cadre légal permet donc aux parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, d’engager la responsabilité d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé à la suite d’une faute caractérisée.

La condition essentielle réside dans l’existence d’une faute caractérisée. M° Véronique ESTÈVE va vous rappeler en quoi peut consister une faute caractérisée, avant de vous exposer un dossier qu’elle a défendu dans lequel la faute caractérisée a bien failli être retenue…

                                                              

Préambule

Issue de la loi du 4 mars 2002, cette faute repose sur un double critère : la gravité et l’intensité de la faute.

En matière d’échographie, la faute caractérisée doit s’entendre comme celle qui par son intensité et son évidence dépasse la marge d’erreur habituelle d’appréciation, compte tenu des difficultés inhérentes au diagnostic anténatal. Le praticien doit pouvoir justifier de sa compétence et utiliser un appareil performant. Le fait que la patiente soit informée du risque d’erreur s’agissant d’un examen dynamique, ne dédouane pas la responsabilité du praticien.

On retrouve dans la Jurisprudence tout un panel d’exemples de fautes caractérisées, telles que :

  • Absence par un échographiste de détection d’une microcéphalie sur des jumelles sans compte rendu écrit complet, mentions des mesures dans le dossier. Évidence des signes malformatifs, les mensurations biométriques céphaliques étant toujours restées inférieures au 3ème percentile, auraient dû constituer un signe d’alerte et faire procéder à une IRM. (C.A AIX EN PROVENCE 2 juillet 2015)
  • Avoir mentionné qu’un organe a été vu alors qu’il existe un doute, ou qu’il n’a pas été vu. (Cass. 16 janvier 2013 -CAA Bordeaux 25.03.2014)
  • Brièveté du temps d’examen des échographies et caractère stéréotypé des comptes-rendus – Malformation cardiaque non diagnostiquée (CE 18 juin 2019)

Pour autant, afin de pouvoir déterminer une faute caractérisée, les Tribunaux désignent préalablement un Expert. Il est fondamental que le technicien désigné ait toutes les compétences en la matière et dépose un rapport circonstancié répondant à toutes les interrogations scientifiques permettant d’éclairer le Tribunal, sans se contenter d’affirmer ce qui lui parait être une évidence…

Exposé du cas issu de la Jurisprudence et défendu par M° V.ESTÈVE

Un suivi de grossesse est réalisé par deux gynécologues (compétents et disposant de tout le matériel adéquat). Il s’accompagne de plusieurs échographies ne détectant aucune anomalie. À la naissance, c’est le choc !… l’enfant présente une agénésie de l’avant-bras et de la main gauche.

La mère de l’enfant sollicite une expertise judiciaire.

Sur le diagnostic de l’agénésie

L’Expert conclut « rapidement » que l’agénésie aurait dû être visualisée au cours des échographies de la 15ème semaine et du deuxième trimestre, bien qu’il ait validé l’échographie du 1er trimestre qui avait permis à l’opérateur de visualiser les 4 membres ainsi que les extrémités.

Pour parvenir à cette conclusion, l’Expert s’appuie sur un cliché échographique de la 15ème semaine, ne montrant ni le bras ni la main gauche. Toutefois, il passe sous silence le fait que sur ce cliché, le pied gauche est aussi absent sur l’image et pourtant bien présent au moment de la naissance… De la même manière, trois doigts de la main droite ne sont pas visualisables alors que l’enfant n’en est pas démuni.

L’expert considère que les deux praticiens ont fait une interprétation erronée de l’imagerie lors de l’échographie du 2ème trimestre, en affirmant que le membre était visible dans ses 3 segments, alors que selon l’Expert il ne l’était pas, se fondant sur l’échographie litigieuse de la 15ème semaine.

Pour lui, la négligence est indiscutable, vu son évidence …

Sur les conséquences

L’Expert soutient de façon quasi dogmatique qu’un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal Parisien aurait accepté la demande d’IMG de la mère si elle avait été informée du handicap de son enfant. Il considère que la gravité d’une amputation de membre ne se juge pas seulement à l’aune du déficit fonctionnel de l’enfant, mais également à la capacité des parents (en l’occurrence la mère) à assumer le handicap.

(Pour info. la mère avait toujours soutenu haut et fort notamment dans les médias, qu’elle se serait fait avorter si elle avait su… )

L’Expert dépose son pré-rapport.

Nous adressons un dire à l’Expert évoquant plusieurs arguments, dont la possibilité de survenue de brides amniotiques… L’Expert en fait table rase, sans aucune explication. Nous en profitons pour lui rappeler les dispositions de l’article L 2213-1 al.1 du C.S.P [2], les conditions légales d’IMG n’étant pas fonction d’un Centre…

L’Expert ne modifie pas une ligne de ses conclusions. Le rapport en l’état est accablant pour nos deux gynécologues.

Voici quelle a été notre stratégie de défense :

Sur le diagnostic prénatal

Nous produisons un avis critique d’un spécialiste très avisé et très réputé en la matière, contredisant les conclusions expertales par des explications scientifiques.

En résumé, cet hyper- spécialiste confirmait la plausibilité du diagnostic de brides amniotiques, la patiente ayant eu des métrorragies à 8 semaines d’aménorrhées pouvant être à l’origine d’une cicatrice amniotique et d’une bride. Il soulignait que la pathologie des brides amniotiques est extrêmement difficile à voir en échographie, pouvant se réaliser assez progressivement au cours du 2ème voire du 3ème trimestre.

En outre trois segments du membre supérieur gauche de l’enfant avaient pu être visibles lors de l’échographie du 1er trimestre, et le bras de l’enfant présentait des ébauches de doigts au niveau de l’amputation, ce qui permettait de considérer que la patiente avait présenté une maladie des brides amniotiques, causant secondairement une amputation distale du membre supérieur du fœtus.

Ainsi les gynécologues avaient très bien pu voir à plusieurs reprises les 4 segments de membres sans que ceux-ci soient anormaux, la pathologie étant apparue secondairement et tardivement dans la grossesse. Il était encore précisé que l’examen de tous les clichés produits ne montraient à aucun endroit et à aucun niveau la possibilité de faire un diagnostic prénatal de l’amputation.

Sur la perte de chance de faire pratiquer une IMG (soutenue à titre subsidiaire)

Nous n’avons pas hésité à interroger le CPDP Parisien cité par l’Expert.

En réponse le CPDP concerné a catégoriquement contesté les propos tenus par l’Expert. Au regard de l’anomalie présentée par l’enfant, il n’était donc pas possible d’affirmer  que la demande d’IMG aurait été acceptée si la patiente avait pu formuler la demande.

Il faut rappeler que le fœtus n’était pas atteint « d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable » au moment du diagnostic – critère permettant d’envisager la possibilité de recourir à une IMG. En effet, malgré son handicap, l’enfant est en bonne santé, ne présente aucun retard psychologique ou moteur et peut être appareillé.

La grossesse n’avait pu  davantage mettre en péril la santé de la mère. L’analyse de l’Expert était ainsi battue en brèche à tous les niveaux. Le Tribunal allait-il homologuer purement et simplement les conclusions expertales et conclure à l’existence de fautes caractérisées, ou prendre en considération nos arguments de défense bien étoffés ?

On pouvait toujours craindre humainement le risque d’empathie…manifesté notamment lors de l’audience. Il n’en a rien été.

Dans son Jugement le Tribunal a considéré que l’avis scientifique produit n’était pas utilement contredit, étant souligné que nous avions demandé dans un dire à l’Expert de se prononcer sur la possibilité de survenue de brides amniotiques, argument qu’il s’était contenté de rejeter sans explication. Le Tribunal a ainsi écarté totalement les conclusions expertales jugées non pertinentes et a admis le fait que la malformation ait pu survenir à un stade où elle n’était plus détectable.

Aucune faute n’a été retenue à l’encontre des deux gynécologues.

La demanderesse a alors interjeté appel du Jugement. (Elle sollicitait prés de 3 millions d’euros, ce qui, en tout état de cause, était totalement illusoire)

 La Cour d’Appel examinant une 2ème fois l’intégralité du dossier et des pièces, a été également très sensible à nos arguments. Dans un arrêt parfaitement motivé, elle a balayé la pseudo-évidence du cliché échographique litigieux et confirmé le Jugement querellé, réaffirmant l’absence de faute caractérisée dans le suivi de la grossesse.

Conclusion du cas de l’agénésie de l’enfant

Il s’agit là d’une décision intéressante à plus d’un titre :

  • D’une part, le Tribunal puis la Cour, n’ont pas hésité à désavouer un rapport expertal, dont les conclusions manquaient totalement de pertinence, et se sont appuyés techniquement sur l’avis scientifique que nous avions produit, la Cour soulignant : « rien ne permet de considérer qu’il relève plus de la solidarité de corps que de la rigueur scientifique ».
  • D’autre part, il a été rappelé que l’échographie est un examen dynamique, et que la preuve d’une amputation ne saurait être affirmée sur la base d’un seul cliché d’échographie non probant.  
  • Enfin il faut préciser que le dossier échographique était bien tenu, (comptes rendus écrits, documents d’information signés), les praticiens ayant justifié de leur expérience, leur formation et leur matériel.

Il y a donc bel et bien des limites à la responsabilité des gynécologues obstétriciens en matière de diagnostic prénatal. Il y a aussi des limites aux expertises non pertinentes…


[1] « Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance’ ; l’enfant né avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer. Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis à vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice personnel, excluant toute indemnisation au titre de leurs ‘ charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, du handicap, la compensation d’un tel préjudice relevant de la solidarité nationale »

[2] L’interruption volontaire d’une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.


Véronique ESTÈVE
Avocat au Barreau de NICE
Spécialiste en droit de la Santé

Échographie et diagnostic prénatal : limites de la responsabilité des obstétriciens
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Un centre de radiologie peut-il être qualifié d’établissement de santé au sens des dispositions de l’article L 1142-1,I alinéa du Code de la Santé Publique ? De ce fait peut-il voir sa responsabilité de plein droit retenue au titre des infections nosocomiales ?

Si la Cour de cassation avait déjà écarté cette qualification pour les centres de radiologie exerçant sous la forme d’une SCM (Civ. 1re, 12 juill. 2012), la question était cette fois ci posée pour les SARL.

Les faits

Un patient, âgé de 70 ans, souffrait de douleurs au niveau de l’épaule droite, justifiant la réalisation d’un arthroscanner.

Cet examen était réalisé par un radiologue exerçant à titre libéral dans un centre d’imagerie dont les locaux étaient situés au sein d’un établissement de santé privé avec lequel une convention était signée.

Dans les suites de cet examen, une infection par streptocoque mitis était mise en évidence.

La procédure

Procédure de référé-expertise

Considérant avoir contracté une infection nosocomiale au sein de la SARL de radiologie, le patient assignait devant le juge des référés le radiologue, la société de radiologie et la clinique afin qu’une expertise soit diligentée.

Aux termes de son rapport, l’expert concluait à la survenue d’une infection nosocomiale survenue dans les suites de l’arthroscanner sans qu’aucun manquement ne puisse être retenu à l’encontre du radiologue.

Recherchant une indemnisation de ses préjudices, le patient assignait le radiologue, la SARL de radiologie où l’acte avait été pratiqué, la clinique et la CPAM.

La procédure devant le Tribunal

Si la survenue d’une infection nosocomiale était difficilement contestable en l’espèce, la clinique considérait que sa responsabilité ne pouvait être recherchée.

Elle insistait sur le fait que l’acte à l’origine de cette infection avait été réalisé au sein de la SARL de radiologie qui était indépendante de sa structure et devait être considérée comme un établissement de santé distinct de la clinique.

Par jugement en date du 17 mars 2015, le tribunal de Bastia confirmait l’absence de tout manquement du radiologue et condamnait la clinique à indemniser les préjudices en lien avec l’infection nosocomiale survenue, après avoir expressément écarté la qualification d’établissement de la société de radiologie.

Le Tribunal indiquait en effet que :

« Selon la convention signée entre la Clinique et le Centre Imagerie, le matériel radiologique de la SELARL [en réalité SARL] « est à la disposition de tous les praticiens intervenant à la Polyclinique du Docteur MAYMARD pour les examens de scanner des patients hospitalisés ou consultants.

Il est précisé que le tour de garde ou d’astreintes des radiologues « est communiqué au plus tard le 15 de chaque mois à la direction de la Clinique ».

Même si le Centre Imagerie, loue directement ses locaux à un particulier, en vertu d’un bail sous seing privé, il résulte du protocole de fonctionnement, que ce centre est situé dans les locaux de la Clinique et que les radiologues sont à la disposition de praticiens de la clinique pour ces actes d’imagerie, étant précisé que la Clinique ne prouve pas qu’elle dispose d’autre matériel lui permettant de réaliser ces actes.

Les locaux du centre d’imagerie sont donc hébergés par la Clinique.

Il est constant qu’un centre de radiologie a pour seul objet de faciliter l’exercice de la profession par chacun de ses membres, ce dont il résulte qu’il n’est pas l’une des structures auxquelles s’applique, en vertu de l’article L 1142-1 alinéa du Code de la Santé Publique, une responsabilité de plein droit pour les infections nosocomiales qui y sont intervenues.

En l’espèce, le Centre de radiologie assure tous les besoins de la clinique en matière de radiologie courante et bénéficie de l’exclusivité de l’installation et de l’usage de tout appareil radiologique dans la clinique, de sorte que cette dernière doit respecter les dispositions du code de la santé publique précité en matière d’infections nosocomiales. »

La Clinique interjetait appel de ce jugement.

La procédure devant la Cour d’Appel de Bastia

Si la condamnation de la Clinique était confirmée en appel, la motivation était cependant différente.

En effet, dans son arrêt en date du 22 février 2017, la Cour d’Appel de Bastia considérait pour sa part que le centre de radiologie (en ayant relevé à tort qu’il s’agissait d’une SELARL alors qu’il s’agissait d’une SARL) devait être qualifié d’établissement de santé :

« Si un centre de soins dont la forme juridique est une SCM de radiologie, n’est pas un établissement de santé au sens de l’article L 1142-1 du Code de la Santé Publique, tel n’est pas le cas d’une structure sociale qui a pour objet d’exercer la profession médicale. La SELARL, centre de radiologie, constitue une des structures auxquelles s’applique, en vertu de l’article L 1142-1 alinéa 2 du Code de la Santé Publique, une responsabilité de plein droit pour les infections nosocomiales qui y sont survenues. Les débats sur la faute ou l’absence de faute sont donc inopérants. »

La Cour d’appel a néanmoins considéré que la « SELARL » devait être considérée comme « étant le service de radiologie de l’établissement de santé, lui-même soumis aux dispositions de l’article L 1142-1 du Code de la Santé Publique pour les infections nosocomiales qui y étaient survenues. », expliquant ainsi que la condamnation de la clinique ait été confirmée.

Un pourvoi en cassation était formé par la clinique.

Premier arrêt de la cour de cassation

Aux termes d’un arrêt en date du 12 septembre 2018, la 1ère Chambre civile de la Cour de Cassation, sans se prononcer expressément sur la qualification de la SARL, cassait l’arrêt rendu par la Cour d’Appel de BASTIA sur un motif de procédure et renvoyait cette affaire devant la Cour d’Appel d’Aix en Provence.

La procédure devant la Cour d’appel de renvoi

Par arrêt en date du 12 septembre 2019, la Cour d’appel d’Aix-en-Provence considérait cette fois-ci que le centre de radiologie étant distinct de la clinique et réalisant des actes de diagnostic devait être tenu responsable de l’infection nosocomiale survenue :

« c’est bien au sein du centre de radiologie, établissement distinct de la Clinique et répondant à la définition de l’article L 1142-1 I du code de la santé publique en tant que réalisation des actes de diagnostic, que le patient a contracté une infection nosocomiale et non pas au sein de la clinique.

Pour fonder sa décision, la cour indiquait :

« la mise à disposition du scanner du centre pour tous les praticiens intervenant à la Clinique, réglementée par un protocole entre la clinique et le centre de radiologie qui fixe des règles destinées à faciliter le fonctionnement de la coopération entre les deux établissements, ne suffit pas à en déduire qu’il s’agit du centre de radiologie de la clinique.

Il n’est pas discuté que ces praticiens peuvent parfaitement adresser leurs patients à d’autres établissements et la cour relève que le protocole ne prévoit aucune règle d’exclusivité au profit du Centre de radiologie.La clinique indique sans avoir été contredite sur ce point que le centre de radiologie dispose de ses propres circuits d’approvisionnement concernant les dispositifs médicaux stériles et de son propre personnel de nettoyage pour les locaux et le matériel.

Il est également établi que la Clinique dispose de ses propres protocoles d’asepsie ainsi que d’un matériel de radiologie en propre qu’elle finance par contrat de location avec option d’achat.

Il convient enfin de relever que le patient a été adressé à ce centre de radiologie par son médecin traitant, sans lien avec Clinique et il n’est produit aucun document relatif à une admission du patient au sein de la Clinique. »

La SARL de radiologie, s’opposant à toute qualification d’établissement de soins, ne pouvait bien évidemment accepter cette décision puisque son objet social n’est que l’exploitation, l’achat, la vente ou la location de matériel.

Un second pourvoi était alors formé.

Le second arrêt de la Cour de cassation en date du 10 novembre 2021

Précisément interrogée sur la qualification d’établissement de santé, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, dans son arrêt en date du 10 novembre 2021 (pourvoi n° B 19-24.227) énonce, pour la première fois :

« qu’une société à responsabilité limitée, qui est constituée par des médecins radiologues pour exercer leur profession et a pour activité l’exploitation, l’achat, la vente et la location de matériel d’imagerie médicale et de radiothérapie, ne peut être considérée comme un établissement au sens de l’article L. 1142-1, I, du code de la santé publique, soumis à une responsabilité de plein droit au titre des dommages résultant d’infections nosocomiales. »

La Cour, dans le prolongement de sa jurisprudence antérieure concernant les SCM, fait également grief à la cour d’appel de ne pas avoir recherché :

« S’il ne résultait pas du protocole conclu entre les parties pour le fonctionnement du scanner que la société était tenue d’assurer la permanence des soins des patients hospitalisés ou consultants à la clinique, par la mise en place, sous son contrôle, d’un planning de gardes et d’astreintes des radiologues et manipulateurs et constituait à ce titre le service de scanner de l’établissement de santé. »

Ainsi au regard de la jurisprudence actuelle : les SCM, SARL ou toute autre structure de moyens en radiologie ne peuvent être qualifiées d’établissement de santé et voir leur responsabilité de plein droit retenue au titre des infections nosocomiales.

Il en est évidemment de même pour le médecin radiologue dont la responsabilité professionnelle ne peut être engagée que pour faute.

Laure SOULIER et Philip COHEN
Avocats associés
Cabinet AUBER

Radiologues, structures de moyen et infections nosocomiales
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Dans nos derniers numéros de Check-List, nous nous sommes inquiétés des nombreuses difficultés rencontrées par nos médecins concernant la reprise chirurgicale rendue très difficile par le manque de personnels mis à disposition dans les blocs essentiellement. Les nombreux appels de nos assurés à notre assistance juridique traduisaient un malaise réel avec leurs établissements et une dégradation des conditions de sécurité, source potentielle de problèmes juridiques.

Il suffit d’écouter les news où que ce soit : le principal responsable incriminé est la pénurie d’infirmières, leur lassitude après cette crise, une démotivation quasi générale et pas seulement une démotivation financière. Bref, aujourd’hui en France comme dans de nombreux pays européens, on nous dit que les infirmières ne veulent plus travailler.

Nous assurons plus de 7000 spécialistes, essentiellement du plateau technique lourd. Parmi eux des voix se sont élevées pour nous donner une version plus nuancée de la pénurie. Oui, il est difficile de recruter des infirmières, mais il existe des moyens de les garder ou de les attirer.

Deux praticiens assurés Branchet l’un Président de CME et l’autre PDG de sa clinique nous parlent de leur expérience

L’avis du Dr Ferreira, orthopédiste, Président de la CME de la clinique du Parc à Lyon, sur la pénurie d’infirmières

Vous avez repris récemment votre casquette de Président de CME. Quel constat faites-vous sur cette problématique de la pénurie d’infirmières ?

Il y a effectivement une fuite des infirmières après cette crise sanitaire, mais ce n’est pas la seule explication : les salaires historiquement trop bas et l’absence de perspective de carrière, le ras le bol, le manque de considération. D’où une perte de vocation qui se traduit aujourd’hui par une forte diminution des inscriptions dans les écoles d’infirmières.

Dans mon établissement les infirmiers et infirmières sont plutôt contents des conditions de travail dans les services d’hospitalisation, mais se plaignent surtout des rémunérations ; au bloc, elles se plaignent moins du salaire, mais surtout des conditions de travail puisqu’elles doivent s’adapter au temps de travail chirurgical qui, lui, est très variable. Leurs organisations personnelles sont très compliquées et affectées par l’instabilité des horaires. Et moins il y a d’infirmières plus il est difficile d’avoir une organisation de travail stable. Enfin, la réforme sur l’obligation d’obtenir la qualification d’IBODE rebute certains.

Quelles décisions avez-vous prises ?

À partir de ce constat, à quatre chirurgiens, nous avons décidé d’embaucher 2 IBODE. Pour elles qui travaillaient déjà dans l’établissement la très grosse différence a porté sur la qualité de travail : stabilité, respect des horaires, fluidité. Et pour nous, chirurgiens, nous évitons le turn-over des instrumentistes ; avec toujours les mêmes IBODE nous nous garantissons une sécurité et une efficacité supérieures. En revanche cela nous demande une implication dans la gestion des RH auparavant assurée par la clinique.

Qu’est-ce que cela a changé pour vous ?

La clinique a du supprimé des vacations opératoires par manque de personnel en salle ; avec nos 2 IBODE pouvant assurer les rôles d’instrumentiste et de panseuse, nous sommes cependant moins dépendants de cette situation et donc de la clinique. Nous avons pu ainsi récupérer quelques-unes de ces vacations nous permettant d’éviter de perdre de l’activité chirurgicale et de rémunérer nos IBODES « au chômage ». Nous avons donc retrouvé une part de l’indépendance que nous avions perdue et une certaine autonomie vis-à-vis des cliniques et des grands groupes.

Sans être indiscret, comment cela se passe financièrement ?

Embaucher des IBODE nous revient plus cher annuellement que de louer des heures d’instrumentation à la clinique, mais il s’agit d’un investissement en termes de sécurité et de sérénité. Avant la clinique nous refacturait les aides opératoires avec une TVA à 20% mais elle gérait les vacances des personnels et nous n’avions pas de charge d’IBODE durant nos absences.

Dans les cas où notre équipe assure entièrement le fonctionnement d’une salle opératoire, notre SCM facture à la clinique les heures passées au bloc normalement prises en charge dans le GHS. Il s’agit d’une facturation au prix réel. Le problème de la TVA ne se pose pas tant que nous restons en dessous du seuil annuel de 34 400€ de facturation. C’est donc une opération fiscalement assez simple.

Au bout du compte les médecins sont bénéficiaires puisque nous pouvons continuer à opérer. En revanche, cela n’influe pas sur le taux de la redevance puisque la fourniture des aides opératoires n’est pas prévue contractuellement dans notre établissement.

Finalement si avoir ses propres IBODE coûte un peu plus cher. Nous avons en revanche retrouvé notre liberté d’action et fidélisé et rassuré des IBODE qui risquaient de partir. C’est un compromis « gagnant-gagnant » qui profite à tout le monde.

Les réponses du Dr Cuche, PDG de la clinique Saint Charles à Lyon et anesthésiste-réanimateur, sur le manque d’infirmières

Dans un paysage où les cliniques indépendantes deviennent de plus en plus rares, pouvez-vous nous dire comment vous vivez cette période de pénurie d’infirmières ?

Il n’est pas question pour moi de donner des leçons, mais d’expliquer notre vécu et notre expérience sachant que notre établissement ne dispose pas de réanimation, nous avons été moins impactés que nos autres collègues (pour autant nous avons mis à disposition des hôpitaux notre personnel lors des différentes vagues épidémiques).

En fait la problématique des infirmières remonte bien avant la crise COVID avec entre-autre l’obligation d’avoir des IBODE dans toutes les salles alors qu’il n’y en a de toute façon pas assez de formées pour tous les établissements. Par exemple dans la région Rhône Alpes Auvergne il en sort quelques dizaines d’IBODE par an, ce qui est notoirement insuffisant.

Mais ce n’est pas le seul problème. Avant la crise, nous travaillions très peu avec l’intérim, alors que dans la grande majorité des établissements l’intérim servait de variable d’ajustement en fonction de l’activité opératoire. Cette situation tendue au quotidien est devenue dramatique avec la crise. Dans notre établissement qui a une structure familiale, nous n’avons jamais raisonné comme cela. Nous avons une souplesse dans le partage des bénéfices et nous limitons la distribution de dividendes et favorisons l’investissement.

Comment ça marche ?

La clinique appartient à la quasi-totalité des praticiens. Chacun a adhéré à un pacte d’associés et de valeurs communes, s’engage à respecter l’organisation du travail et ainsi limiter l’ascenseur émotionnel des changements de plannings intempestifs. Nous essayons d’être le plus vertueux possible dans le respect de tous les collaborateurs de l’établissement.

Un médecin qui travaille dans un groupe ne gère pas le personnel, nous oui. Comme la clinique nous appartient collectivement, nous sommes attentifs à une vie sociale apaisée.  Il ne s’agit pas seulement de la responsabilité collective des groupes ou des établissements, c’est aussi la responsabilité individuelle des opérateurs qui veulent faire leur programme même si cela « déborde ». Ce sont les soignants qui en pâtissent et cela crée immanquablement des crises.

En quoi votre système se différencie-t-il financièrement ?

Nous avons été très attentifs à redistribuer une part des résultats au travers de la participation et de l’intéressement. Nous privilégions nos personnels tout autant que nos actionnaires. En fait les salaires chez nous ne sont pas significativement différents des autres établissements. Le sujet de la rémunération des infirmiers est pour moi un problème historique (le temps où les religieuses travaillaient quasiment gratuitement). Les salaires des infirmières sont restés très bas en partant du principe que les soignants aiment leur métier ! C’est un peu simpliste, mais c’était une réalité et cela ne suffit plus.

J’attache beaucoup d’importance aux professions dites intermédiaires : il y a un tel gap entre une infirmière qui a fait 3 ans d’études et un médecin qui en a fait au moins 10. Il est très important de pouvoir upgrader ces métiers de soins (IADE, IBODE, IPA- Infirmiers de Pratique Avancées, etc.) pour revaloriser leur profession. Nous avons mis l’accent sur la formation des IDE et dans nos revalorisations salariales, sur les professions du champ opératoire (comme nous dirigeons une clinique chirurgicale) sans oublier les autres salariés. Il faut trouver les bons ajustements.

Si on comprend bien votre clinique a un très faible turn-over ?

Oui, c’est vrai parce que le personnel s’y sent bien et je pense pour la plupart (comme pour les associés) sont fiers de travailler pour leur clinique. Dans le secteur privé les médecins ont compris qu’en embauchant leurs personnels, ils gagnaient en liberté vis-à-vis de leur établissement. À ce titre nous avons perdu plusieurs infirmières qui sont parties vers des médecins qui ont bien compris leur intérêt à embaucher leurs infirmières avec de meilleurs salaires (mais ce sera à eux désormais d’assurer le « service RH »).

Enfin je suis interrogatif sur  tous ces professionnels  qui abandonnent purement et simplement leur métier, certes après deux ans de gilets jaunes puis  deux ans de COVID (crise qui n’est pas terminée) et certainement une crise de l’énergie à venir  C’est une vraie problématique qui semble d’ailleurs ne pas concerner que le secteur de la santé.


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Prenons soin des infirmières
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La pandémie a bouleversé la vie personnelle et professionnelle de chacune et chacun d’entre nous. Comme toujours, notre spécialité s’est adaptée, mais les retards de prise en charge en cancérologie et en chirurgie fonctionnelle perdurent, liés cette fois à la pénurie de personnel infirmier et à la réduction des plages opératoires disponibles.

Sinistralité en chirurgie urologique

Sa fréquence moindre en 2020 s’explique principalement par les baisses d’activités opératoires et judiciaires. Les raisons structurelles des mises en causes restent les mêmes, d’abord une prise en charge infectiologique inadaptée et le défaut d’information. Les actes ambulatoires ne créent pas d’aggravation du risque opératoire, grâce à une organisation de mieux en mieux maîtrisée.


Pour l’urologie, la sinistralité reste relativement faible comparativement aux autres spécialités chirurgicales et elle ne paraît pas impactée par le développement de nouvelles technologies comme la chirurgie robot-assistée prostatique ou rénale et le traitement laser de l’HBP. L’augmentation des mises en cause concernant les actes réalisés au niveau de la voie urinaire supérieure est liée à la technique d’urétéroscopie pour lithiase avec ou sans fragmentation et surtout aux plaies urétérales, le plus souvent par brûlure thermique, lors de chirurgies digestives ou gynéco-obstétricales. L’assistance de l’urologue y est requise en per-opératoire lorsque la plaie est reconnue ou en post-opératoire quand la situation se complique. Le sepsis urinaire par prise en charge inadaptée d’une colique néphrétique fébrile est peu fréquent, mais il entraîne de graves séquelles et peut conduire au décès du patient.


Les réclamations pour faute médicale ou perte de chance associées à la pandémie, limitées jusqu’à présent, pourraient se multiplier, s’appuyant sur des retards de diagnostic et de prise en charge, sur des déprogrammations d’interventions. La contamination Covid en cours de séjour hospitalier, pour peu que l’imputabilité puisse en être prouvée, relève quant à elle de la responsabilité de l’établissement et des tutelles.

Mises en causes/coûts moyens en chir. Urologique 2016-20

Trois risques particuliers ont émergé pendant et après la crise :

  • Le manque et la désaffection de personnel formé qui désorganisent l’activité au quotidien, créant des tensions au sein des équipes avec des situations de stress et d’épuisement professionnel
  • La dégradation des relations entre praticiens et établissements ; après une réduction globale d’activité urologique de 13 à 26% suivant l’impact du Covid en région, la reprise n’est pas au rendez-vous
  • Le cyber-risque et l’imbrication, voire la dépendance des systèmes d’information des praticiens avec ceux des établissements, qui fragilisent la qualité et la sécurité des soins en cas d’attaque informatique

Le Pôle Urologie Branchet vous accompagne 

Pour votre défense

En cas de mise en cause ou de tout autre questionnement sur votre responsabilité, Branchet est à votre écoute et à vos côtés, vous assurant un système de défense performant associant juristes, avocats spécialisés en droit médical et assistants-conseils urologues, lesquels vous aideront à préparer au mieux votre dossier et vous accompagneront tout au long de l’expertise. Ils sont aussi disponibles pour vous aider en cas de difficultés professionnelles liées à votre organisation, vos conditions de travail ou encore votre relation avec votre établissement.

Pour votre formation à la gestion du risque

Il est bien connu que la prévention du risque médico-légal passe d’abord par la qualité et le renouvellement permanent de la formation. En complément du système d’accréditation des urologues et d’Urorisq, Branchet mène une politique de prévention exemplaire avec le Truck Fondapro et les formations « Branchet on the road ». Elles permettent à votre demande de délivrer au pied de l’établissement et du bloc opératoire des sessions transversales et inter-spécialités de formation et d’échanges sur les différentes composantes du risque et la façon de s’en prémunir. Pour l’Urologie, deux sessions interactives validées DPC en uro-infectiologie et en uro-gynécologie vous placent dans les conditions d’une expertise.


Pendant la pandémie, l’offre de formation de « Branchet solutions » s’est complétée avec des webinaires, des podcasts « DITES 33 », du contenu e-learning et des sessions plus spécifiques centrées sur les facteurs humains pour permettre aux équipes opératoires de réduire les risques liés à des défauts de communication, d’interprétation des situations, de travail en équipe, de gestion du stress. Les compétences humaines et comportementales (soft skills) sont essentielles pour la sécurité du patient et permettent de gérer les tensions bien réelles sur les équipes.


Il est important que nos jeunes collègues urologues, internes, CCA, PH et nouveaux installés soient sensibilisés et formés à la gestion du risque médico-légal, mais aussi armés psychologiquement pour affronter une mise en cause, qui représente toujours une épreuve difficile. Le pôle Urologie Branchet est prêt à répondre à leur demande.


JL Moreau, Chef du pôle Urologie Branchet
G Kouri, JB Paulhac, P Teillac, Assistants-conseils


 Dossier IMPLANTS pour IU et cure de prolapsus

Synthèse des recommandations actuelles

  • Une information complète, en particulier sur les complications et leur traitement
  • La traçabilité obligatoire de l’implant avec remise à la patiente d’un document spécifique
  • Une obligation d’activité pluridisciplinaire, impliquant au moins un gynécologue et un urologue
  • Une organisation supplémentaire : la RCP de pelvi-perinéologie , dont les modalités restent à définir selon la situation de chacun
  • Un niveau d’activité minimal et une formation spécifique pour traiter les complications

Le cadre exact de cette activité multidisciplinaire et son retentissement sur la responsabilité professionnelle de chaque praticien ne sont pas évoqués par les textes officiels !


Nouvelles recommandations pour la pose de bandelettes sous-urétrales et de prothèses de renfort pour prolapsus : quelles conséquences pour notre activité ?

G Kouri

Depuis quelques années, les implants de renfort pour incontinence urinaire et prolapsus génital ont fait l’objet de différentes évaluations faisant apparaitre des risques différents en fonction des produits utilisés et de leur indication. Depuis 2015, les organismes nationaux (FDA, NICE, HAS) publient des recommandations plus restrictives compte tenu de graves problèmes de sécurité identifiés avec cette chirurgie prothétique et de l’insuffisance de preuves d’efficacité à long terme.


En France, la HAS en partenariat avec les sociétés savantes (AFU, SIFUD-PP, CNGOF, SCGP) a proposé de produire des recommandations pour harmoniser les pratiques. Concernant les prothèses, les industriels souhaitant maintenir leur dispositif sur le marché français sont désormais obligés de déposer un dossier en vue de l’inscription intra-GHS. Ces dossiers sont évalués par la CNEDIMTS de la HAS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé) :

  • Pour le traitement du prolapsus par voie basse, à ce jour, tous les implants soumis à l’évaluation de la CNEDIMTS ont fait l’objet d’un avis défavorable et aucun ne peut être utilisé en France, en dehors du cadre de la recherche clinique
  • Concernant les implants du traitement du prolapsus par voie haute, l’évaluation est en cours
  • Pour les implants du traitement de l’incontinence urinaire par voie vaginale, la CNEDIMTS a rendu des avis favorables pour une inscription sur la liste intra-GHS de bandelettes sous-urétrales avec un encadrement strict et une demande d’étude complémentaire.

Deux décrets récents publiés au journal officiel, le 23 octobre 2020 pour les bandelettes sous urétrales et le 23 septembre 2021 pour le traitement des prolapsus par voie haute encadrent la pratique de cette activité chirurgicale tant dans l’organisation des équipes, que pour l’information et le suivi de la patiente et elles deviennent donc opposables en cas de procédure juridique.

Quelles sont nos obligations ?

  • UNE ACTIVITÉ MULTIDISCIPLINAIRE

Après une évaluation initiale en consultation et un bilan urogénital dans le respect des recommandations en vigueur, la décision de pratiquer un acte chirurgical doit être prise en concertation par une équipe pluridisciplinaire de pelvi- périnéologie. Cette équipe doit inclure au minimum un chirurgien urologue, un chirurgien spécialisé en gynéco-obstétrique et, si besoin, un médecin de médecine physique et de réadaptation spécialisé en rééducation périnéale et en cas de troubles recto-anaux invalidants, un médecin spécialisé en gastro-entérologie ou un médecin spécialisé en chirurgie viscérale et digestive. La gestion de complications graves post-implantation fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire et d’une décision partagée avec la patiente après qu’elle ait été dument informée de toutes les options et qu’elle ait bénéficié d’un délai de réflexion suffisant. Les modalités de la RCP restent à définir selon la situation de chacun : membres, fréquence, présentiel ou non, traçabilité en sachant qu’une formalisation est souhaitable.

  • UNE INFORMATION DE LA PATIENTE COMPLÈTE, TRACÉE ET UN SUIVI RIGOUREUX

Si une pose d’implant est envisagée, les informations relatives au suivi postopératoire et à la conduite à tenir en cas de complications doivent être précisées aux patientes, parmi lesquelles la possibilité de déclarer elles-mêmes les incidents de matério-vigilance. Cette information est délivrée par tout moyen, en complément d’une remise systématique de la fiche d’information standardisée disponible sur le site internet du ministère des Solidarités et de la santé et des documents relatifs de traçabilité du dispositif à l’issue de l’intervention. Le compte rendu écrit de la concertation aura été transmis à la patiente préalablement à l’intervention. À l’issue de l’intervention, à des fins d’information de la patiente et de traçabilité du dispositif médical, un document doit systématiquement lui être remis conformément à la réglementation européenne et française en vigueur permettant notamment l’identification de l’implant, le lieu et la date d’implantation, le nom du chirurgien ayant réalisé la pose. Une consultation de contrôle doit être réalisée dans le mois suivant l’implantation. Lors de cette consultation, les retours des patientes sur leur qualité de vie et les évènements indésirables ressentis doivent être pris en compte afin de détecter et de prendre en charge précocement les éventuelles complications. Au minimum une consultation doit être réalisée un an après l’intervention afin d’assurer une gestion active des éventuelles complications tardives.

  • UNE ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ET AGUERRIE

Le chirurgien réalisant la pose doit être bien entendu formé aux techniques d’implantation et il doit pouvoir justifier d’une pratique régulière. Si une explantation est nécessaire, celle-ci doit être réalisée dans un centre ayant un plateau technique de chirurgie multidisciplinaire et elle doit être réservée aux chirurgiens formés à l’explantation.

Le Pôle Urologie Branchet en première ligne !
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Les professionnels de santé doivent se conformer au protocole normalement établi par l’établissement de santé conformément aux dispositions légales et réglementaires.

Toutefois, de nombreux établissements de santé ne disposant malheureusement pas encore d’un tel protocole, il convient de donner aux professionnels de santé les repères utiles issus de la loi Léonetti-Claeys du 3 février 2016.

Ces dispositions s’appliquent hors urgences vitales imprévues.

Quand peut-on envisager la limitation ou l’arrêt des traitements ?

La limitation ou l’arrêt des traitements ne peut être envisagé que pour éviter une obstination déraisonnable, un acharnement thérapeutique envers le malade.

Cette décision est envisageable lorsque le patient est dans un état au-dessus de toute thérapeutique possible. Cela signifie que les actes peuvent être limités ou arrêtés, car ils sont inutiles ou disproportionnés et ne visent plus en définitive qu’un maintien artificiel en vie.

Cela peut notamment être le cas du patient qui est en situation de souffrance insupportable, de souffrance réfractaire aux traitements, alors que son pronostic vital est engagé à court terme.

(Article L1110-5-1 CSP)

(Article L1110-5-2 CSP)

Que recouvre la notion de traitements ?

Les traitements visés par les dispositions légales sur la fin de vie concernent exclusivement les actes qui ont pour seul effet de maintenir artificiellement un patient en vie. Ce sont donc des actes et des soins , en ce compris l’hydratation et la nutrition artificielle.

(Article 1110-5-1 CSP)

Les questions à se poser avant d’envisager la procédure d’arrêt des traitements

L’objectif de la loi est de garantir la dignité du patient tout en respectant autant que possible ses volontés concernant ses conditions de vie ou de mort.

Lorsque le patient est conscient, il est en mesure d’exprimer ses volontés. Le médecin devra informer le patient des conséquences de son choix et inscrire l’ensemble de la procédure au dossier médical.

En revanche, lorsque le patient est inconscient, le professionnel de santé doit s’efforcer de rechercher la volonté exprimée par le patient et doit donc se poser plusieurs questions :

  • Le patient a-t-il rédigé ses directives anticipées ?

En principe, les directives anticipées s’imposent au médecin. Cependant, à l’issue de la procédure collégiale, le médecin pourra refuser de les appliquer si elles lui paraissent manifestement inappropriées. Il devra alors motiver son refus d’appliquer les directives anticipées et inscrire sa décision au dossier médical du patient.

  • À défaut d’avoir rédigé ses directives anticipées, le patient a-t-il désigné une personne de confiance ?

Le médecin doit obligatoirement consulter la personne de confiance dans le cas où le patient n’aurait pas rédigé ses directives anticipées afin de recueillir son témoignage éventuel sur ses volontés. 

  • À défaut de la désignation d’une personne de confiance, est-il possible de connaitre les volontés du patient par des témoignages de la famille et/ou de proches ?

Dans le cas où aucune personne de confiance n’a été désignée, la famille et les proches du patient devront être consultés, et éventuellement l’équipe de soins.

(Article L1111-4 CSP)

(Article L1111-12 CSP)

Qui peut déclencher la procédure d’arrêt des traitements ?

La procédure collégiale peut être déclenchée :

  • Soit à l’initiative du patient lui-même, de la personne de confiance ou de la famille et des proches du patient, auxquels cas le médecin est tenu de mettre en œuvre la procédure ;
  • Soit à l’initiative du médecin en charge du patient, auquel cas, il sera obligé d’informer le patient ainsi que la personne de confiance ou ses proches.  

(Article R.4127-37-2 CSP)

Comment se déroule la procédure collégiale ?

La procédure collégiale consiste en une concertation entre le médecin en charge du patient et l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans sa prise en charge. De plus, elle doit inclure, comme consultant, un médecin extérieur à l’équipe et sans lien hiérarchique avec le médecin traitant.

Les soignants se réunissent afin d’évaluer si la situation remplit les conditions fixées légalement. Il s’agit d’une discussion collective entre les différents intervenants.

Les membres de l’équipe de soins doivent apprécier globalement la situation et l’état médical du patient afin de vérifier que l’arrêt des traitements est une décision adaptée au cas d’espèce. Plusieurs questions peuvent donc se poser, et notamment les suivantes :

  • Le pronostic vital est-il engagé ?
  • Le patient peut-il encore faire l’objet de traitements utiles ou est-il au-delà de toute thérapeutique ?
  • Dans le cas d’un patient conscient, sa demande est-elle libre et éclairée et dispose-t-il de la capacité de discernement nécessaire ? La souffrance du patient est-elle réfractaire ou intolérable ?
  • Le patient a-t-il rédigé ses directives anticipées ? À défaut de les avoir rédigées, quels sont les témoignages de l’équipe soignante ?

À l’issue de cette procédure collégiale, le médecin en charge du patient doit se concerter avec les membres de la famille connus et les proches de ce dernier. Au cours de cette réunion, il doit rendre compte de l’avis de la communauté médicale sur la question de l’arrêt ou de la limitation des traitements concernant le patient.

(Article R.4127-37-2 CSP)

Qui prend la décision finale ?

La décision finale de limitation ou d’arrêt des traitements ne peut être prise que par le médecin en charge du patient à la fin de la procédure collégiale. Il s’agit d’une décision médicale et éthique qu’il prend en responsabilité.

Si en principe les directives anticipées du patient s’imposent au médecin, ce dernier peut refuser de les appliquer dans le cas où elles seraient manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient.

La décision finale d’arrêt ou limitation des traitements doit être motivée et inscrite dans le dossier du patient.

(Article R.4127-37-2 CSP)

(Article L1111-11 CSP)

Quand peut-on appliquer la décision de limitation ou d’arrêts des traitements ?

Après la procédure collégiale, la personne de confiance, la famille ou les proches du patient sont informés de la décision et ses motifs, et ce, dans des conditions leur permettant d’exercer un recours utile.

Le médecin ne peut mettre en œuvre la décision d’arrêt des traitements avant que les personnes qu’il a consultées n’aient eu la possibilité effective de former un recours le cas échéant.

Aucun délai n’est prévu dans les textes. On conseillera donc au médecin d’attendre un délai d’au moins trois jours entiers après le jour de la notification de la décision d’arrêt des traitements à la famille avant la mise en œuvre de cette décision.

Le médecin pourra procéder à l’arrêt des traitements à défaut d’avoir été informé par la famille de l’exercice d’un recours.

En effet, les recours prévus contre une décision d’arrêt ou de limitation des traitements par la famille se font soit par la voie d’un référé-suspension (Article 521-1 CJA), soit d’un référé-liberté (Article 521-2 CJA). Il s’agit de requêtes dont l’urgence doit être motivée.

Dès lors, la famille devant exercer son recours en urgence, cela suppose que le médecin en charge ne peut attendre indéfiniment qu’elle le fasse puisqu’il doit, de son côté, tout mettre en œuvre pour soulager son patient.  

(Cons. const. 2 juin 2017, Union nat. assoc. de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés, n° 2017-632 QPC § 17)

(CE 6 déc. 2017, n° 403944 § 16)

ATTENTION ! L’ensemble des étapes de cette procédure doit être retrouvé et tracé au dossier médical !

Laure SOULIER
Philip COHEN
Avocats à la Cour
Cabinet AUBER – Paris

Avec la collaboration de Salomé TAVERNE

Limitation et arrêt des traitements : Questions-réponses
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Branchet publie tous les 2 ans sa cartographie des risques. Cette édition est tout à fait particulière compte tenu du contexte de la crise COVID. Il y a d’un côté les grandes tendances que Branchet suit année après année et de l’autre les impacts particuliers de cette crise et les moyens d’en protéger les médecins libéraux… Retour sur les détails de cette cartographie avec Philippe Auzimour, directeur général Branchet.

Philippe Auzimour, quelles sont les grandes tendances de l’évolution des risques enregistrée sur vos 7000 clients du plateau technique lourd en 2020 et 2021 ? Voyez-vous des évolutions notables ?

Nous avons enregistré une baisse de la fréquence des mises en cause de la garantie responsabilité civile professionnelle depuis 4 ans. J’y vois avant tout le fruit des efforts structurels de nos assurés en matière de prévention du risque opératoire. Cette baisse est conjoncturelle en 2020, car liée à toutes les raisons d’arrêt d’activité, total ou partiel, déprogrammation, renoncement temporaire aux soins des patients.

Du point de vue de l’assureur, quels ont été les enseignements de cette crise COVID ?

Le plus surprenant est l’augmentation majeure des risques liés à la Cyber sécurité. Les hackers ont compris que les données de santé pouvaient être une mine d’or. Ce sont principalement les établissements de santé qui sont visés, mais par rebond ce sont les médecins qui sont étroitement imbriqués aux systèmes d’information des établissements.

Et aussi nous avons ressenti une inquiétude croissante de nos assurés sur leurs conditions d’exercice par le biais de notre Assistance Juridique qui a dû répondre à énormément d’appels : manque de personnels mis à disposition pour faire fonctionner les blocs, travaux inopinés, etc. Donc un ralentissement des activités et des tensions entre les établissements et les médecins qui n’ont pas eu le même traitement financier pendant la crise.

En avez-vous tiré des leçons ?

Nous avions déjà anticipé le risque Cyber en équipant plus de la moitié de nos assurés d’une assurance Cyber. Mais devant l’ampleur des attaques, nous avons dû revoir entièrement notre offre pour la professionnaliser au maximum et apporter une garantie solide. Parce que, croyez-moi, si vous subissez une attaque, les conséquences peuvent être terribles puisque les médecins sont juridiquement responsables de leurs données médicales. Aujourd’hui nous sommes en mesure d’assister au mieux nos assurés s’ils souscrivent notre garantie Cyber pour moins de 400 € par an.

Pour les questions juridiques qui font partie de notre Protection Juridique, nous avons 5 fois plus de demandes d’assistance et 2 fois plus de sinistres. Nous avons donc renforcé à la fois notre service d’assistance et les garanties protection juridique. Ceci afin d’être en capacité de répondre à toutes les problématiques et notamment des relations avec les cliniques.

La voie juridique est donc la seule possible ? Quel est le coût de cette assistance et de cette protection juridique ?

Non, mais les médecins ont tous un contrat d’exercice professionnel qui les lie aux établissements. Nos experts et avocats vont être mobilisés pour gérer ces crises et les résoudre par les différents moyens dont nous disposons, et dans certains cas via la garantie protection juridique. Ils connaissent tous les arcanes et sauront toujours être de très bon conseil, voire des médiateurs en cas de conflit. Ici encore, le cout total de l’assistance et de la protection est de 400 €, ce qui est tout à fait raisonnable par rapport au service rendu.

Les praticiens sont-ils suffisamment formés à la prévention de ces contentieux ?

Non, et ce manque actionne trop souvent les garanties RCP ou PJ alors qu’il n’y a pas de problème technique. C’est pourquoi nous élaborons un programme pour améliorer leurs compétences relationnelles et humaines (soft skills), avec le CHU de Grenoble. Nous le proposerons aux équipes opératoires et ferons une tournée dans les cliniques en 2022 dédiée à ces « soft skills ».

Ce que disent les chiffres
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Réaliser une cartographie des risques opératoires alors que l’ensemble du système de santé français sort de l’épidémie de Covid, c’est comparer une année exceptionnelle à 9 années normales. L’année 2019 s’est pourtant terminée sur une baisse sensible de la fréquence des mises en cause par assuré. Le résultat des efforts constants de Branchet en matière de prévention et de formation avec ses partenaires.

Une baisse de la fréquence des mises en cause en 2020

La baisse de fréquence en 2020 s’explique principalement par les baisses d’activités opératoires et judiciaires.

  • Plus d’un tiers des chirurgiens adhérents ont presque arrêté ou fortement réduit leur activité
  • Les patients dont les interventions étaient programmées, ont renoncé aux soins ou se sont vu proposer de nouvelles dates
  • Les Commissions de conciliation et d’indemnisation ont pratiquement suspendu leur activité

La baisse conjoncturelle de l’activité chirurgicale et les retards pour instruire les dossiers expliquent en grande partie la diminution des réclamations en 2020. Les chiffres montrent la même tendance dans d’autres pays comme la Suisse, l’Italie ou les Etats-Unis.

Pas de rebond de la fréquence des mises en cause en 2021

Nous ne constatons pas d’augmentation des mises en causes au premier semestre 2021. D’une part, parce que les blocs opératoires n’ont pas retrouvé leur rythme d’avant la crise sanitaire, d’autre part parce que le délai entre l’acte et la réclamation s’allonge. Il est donc trop tôt pour mesurer quel impact aura à terme la réduction de l’activité du fait de la pandémie sur la sinistralité des praticiens.

Au contraire, l’étude de la fréquence de sinistralité permet de constater une baisse du risque de mise en cause : un sinistre tous les 5 ans aujourd’hui contre un tous les 3 ans en 2016.

Quant aux mises en cause des patients ayant contracté la Covid, elles ne sont pas étayées dans la plupart des cas, et pourraient relever de la solidarité nationale.

Une augmentation constante du coût des indemnisations

Les deux dernières années d’exercice s’inscrivent dans la tendance à la hausse du montant moyen des indemnisations connue depuis plus de 15 ans. Cette augmentation constante du coût des indemnisations neutralise l’effet de la diminution de fréquence en 2019.

La révision en 2021 du barème des préjudices corporels risque d’accélérer le phénomène, en augmentant de 20% les préjudices les plus importants : déficit fonctionnel permanent, tierce personne permanente, pertes de gains professionnels futurs.

Quels sont les facteurs à l’origine des réclamations ?

Les raisons structurelles des mises en causes restent les mêmes :

  • Des progrès restent à faire dans l’information du patient. Branchet va d’ailleurs proposer avec ASSPRO, son propre outil numérique de consentement éclairé, avec ses 300 fiches d’informations par acte.
  • La prise en charge infectiologique reste un facteur de risque prépondérant et nous continuerons à déployer nos meilleurs efforts de prévention pour réduire ce risque.

A l’inverse, les actes ambulatoires progressent et ne créent pas d’aggravation du risque opératoire, grâce à des techniques et des anesthésiques de mieux en mieux maîtrisés.

De nouveaux risques pour les médecins

Trois risques ont émergé pendant cette crise :

  • Le risque cyber
  • Les tensions sur les ressources humaines
  • La dégradation des relations entre praticiens et établissements

Les attaques visant l’informatique des établissements de santé ont été multipliées par 4 entre 2019 et 2020. L’imbrication, voire la dépendance des systèmes d’information des praticiens avec ceux des établissements, montrent la nécessité d’une prévention concertée et d’une couverture adaptée incluant les pertes de revenus. Branchet va redoubler ses efforts de sensibilisation pour éviter que les praticiens ne soient impactés et va revoir les couvertures d’assurances en conséquence.

L’enquête de terrain réalisée dans le bus FONDAPRO lors des vagues successives a montré à quel point les compétence humaines et comportementales sont essentielles pour la sécurité du patient et pour éviter les tensions bien réelles sur les équipes. Branchet Solutions va donc réorienter vers ces « soft skills » (compétences non techniques) les formations itinérantes ou digitales pour toute l’équipe du bloc opératoire. Les praticiens et leurs préposés pourront ainsi combattre ensemble les risques liés à des défauts de communication, d’interprétation des situations, de travail en équipe, de gestion du stress et… prévenir leur propre burn-out.

Enfin, la reprise d’activité a exacerbé les tensions entre certains établissements et leurs praticiens.

Les sollicitations en assistance et en protection juridique n’ont jamais été aussi nombreuses, nécessitant là encore un réajustement des garanties et des services associés.

Branchet continue d’innover pour assurer à ses adhérents un exercice serein.

La cartographie des risques opératoires 2021 dans la presse

« Pandémie et sinistralité : les nouveaux risques opératoires des praticiens, selon Branchet »
Le Quotidien du Médecin le 30/09/2021

Cartographie des risques opératoires 2021 : quel bilan ?
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Les médecins libéraux qui font tourner les cliniques privées, répondent par la voix de Philippe CUQ, co-président du Bloc, à notre débat entamé dans notre dernier numéro sur la situation tendue avec les établissements. Les médecins libéraux n’ont pas dit leur dernier mot !

L’union syndicale Avenir Spé – Le Bloc négocie pour obtenir des engagements forts pour la modernisation de notre système de santé et la valorisation de tous les soignants

Dr Cuq, vous êtes co-président du Bloc et vous avez récemment gagné avec Avenir Spé les élections aux URPS. À ce titre vous avez participé aux négociations de l’avenant n°9 à la Convention Médicale. L’article paru dans notre dernier numéro sur les conflits entre médecins libéraux et établissements appelle de votre part des commentaires.

Philippe CUQ : Les relations avec les établissements deviennent de plus en plus conflictuelles, en particulier avec les groupes financiers. La garantie financière pour les établissements jusqu’en décembre 2021 en est principalement la cause.

La mise à disposition des moyens humains et matériels par les établissements n’est aujourd’hui pas respectée et met en péril l’offre de soins du secteur libéral. Les exigences de qualité et de sécurité que nous devons à tous les patients sont étroitement liées aux moyens humains et matériels.

Il est urgent de remettre de l’équité dans la relation contractuelle avec les établissements.

Nous travaillons ensemble en ce moment pour tirer des leçons de la situation de crise dans les établissements privés après les 3 vagues COVID. Il n’est pas question ici de dévoiler un travail qui n’est pas encore abouti, mais pouvez-vous nous dire pourquoi cette démarche vous parait indispensable ?

PC : En dehors du texte conventionnel de l’avenant 9 nous avons obtenu 2 points très importants :

  • La revalorisation des astreintes dans le cadre de la PDSES qui passe de 150 € à 180 €
  • Et surtout en cas de nouvelle crise sanitaire avec déprogrammation, nous avons obtenu les mêmes indemnisations que pour les établissements, c’est-à-dire 80 % du chiffre d’affaires en tarif opposable de 2019. Cet élément est capital, nous l’avions proposé depuis mars 2020. L’inéquité de traitement entre établissements et praticiens a été et est encore source de graves conflits.

Dans le texte conventionnel l’APC (ancien C2) passe de 50 à 55 € à partir de février 2022.

Quels sont les sujets qui vous préoccupent le plus dans cette période de reprise d’activité que l’on dit très inégale suivant les établissements ?

PC : La reprise des activités en particulier chirurgicales est difficile. La garantie des ressources pour les établissements prévue jusqu’en décembre 2021 ne la stimule pas. Les équipes infirmières et aide-soignantes ont été extrêmement déstabilisées. Dans les blocs opératoires le décret IBODE de 2015 est impossible à mettre en place et dégrade l’ambiance et le fonctionnement des équipes opératoires. Il entraîne confusion et gêne le recrutement des jeunes infirmières. Nous avons encore une fois alerté le ministre sur ce sujet, il est urgent de le régler définitivement en valorisant le métier d’infirmière de bloc opératoire.

Nous rentrons en période électorale. Le milieu médical n’a jamais été autant sous les projecteurs que depuis mars 2020. Pensez-vous finalement que cela aura aidé à revaloriser l’image du secteur de la santé et que ce sujet fera enfin partie des grands débats pré présidentielle ?

PC : Cette crise sanitaire a bien mis en évidence l’équilibre fragile de notre système de soins et la nécessité de moderniser notre système de santé et de revaloriser de manière significative l’ensemble des soignants. La santé est sûrement la préoccupation première de la population française et probablement la dernière des hommes politiques bloqués depuis des décennies sur la notion du coût de la santé.

Espérons que cette crise sanitaire changera l’approche économique de la santé en France. Notre travail et notre responsabilité sera tout le long de la campagne présidentielle un moyen d’obtenir des engagements forts pour la modernisation de notre système de santé et la valorisation de tous les soignants.


La santé, souci n°1 des Français / 0 pour les politiques
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Les appels au service d’Assistance Juridique fourni par Branchet Solutions ont vu augmenter de façon exponentielle les demandes concernant les rapports tendus entre les médecins libéraux et les établissements suite à la crise COVID.

Nous faisons le point avec Me Cohen et Me Soulier du cabinet Auber sur ce sujet. 

Pouvez-vous nous expliquer d’où viennent les tensions entre les médecins libéraux et les établissements ?

Philip COHEN : En réalité, nous pouvons constater dans de nombreuses cliniques une accumulation de tensions dans les suites de la première vague COVID et du premier confinement en mars 2020 pendant lesquels les praticiens ont dû stopper, pour la plupart, la quasi-totalité de leur activité opératoire habituelle. Dans le même temps, il y a eu une inégalité de traitement entre les établissements de santé privés et les praticiens libéraux au plan de la solidarité nationale : si les premiers se sont vus accorder une garantie de chiffre d’affaires à hauteur de 84%, les seconds n’ont pas été considérés comme des entreprises libérales ce qu’ils sont pourtant. Ils n’ont eu droit qu’à une garantie limitée uniquement de leurs charges avec un pourcentage forfaitisé par spécialité et des primes COVID modestes qui ont été versées avec retard.

Il y eu déprogrammation opératoire bien au-delà de ce qui était nécessaire, voire parfois, sans aucune utilité réelle.

Lors des vagues COVID suivantes, les praticiens libéraux ont constaté dans de nombreux établissements que tous les moyens nécessaires à une reprise optimale de leur activité libérale opératoire, notamment en personnel, ne leur étaient pas fournis. Dans la même période, ils ont dû subir régulièrement, en fonction de l’évolution de la pandémie, des directives de déprogrammation aveugle et uniforme en pourcentage, sans tenir compte des stricts besoins éventuellement nécessaires à la prise en charge des patients COVID et de la spécificité régionale de chaque clinique puisqu’elles n’étaient pas toutes concernées de la même manière. Le tout avec le sentiment en réalité de n’être mis en arrêt que pour servir de supplétif éventuel au service public hospitalier puisque dans de nombreux établissements, il y eu déprogrammation opératoire bien au-delà de ce qui était nécessaire, voire parfois, sans aucune utilité réelle.

Dans le même temps, alors que les établissements de santé privés voyaient leur garantie de chiffre d’affaires prolongée jusqu’à la fin de l’année 2021, les praticiens libéraux ont constaté que dans de nombreux établissements, ils avaient encore moins les moyens, notamment en personnel, de reprendre de façon optimale leur activité libérale opératoire au prétexte de ne pas pouvoir recruter d’infirmiers, de devoir faire face à des départs de personnels titulaires à qui on refusait les revalorisations à l’instar du secteur public, sans oublier l’annonce imprévue de travaux divers et variés entrainant l’indisponibilité d’une partie du secteur opératoire…

Les praticiens, qui savent calculer comme les établissements, ont constaté que de nombreux établissements de santé avaient décidé de combiner la garantie de chiffre d’affaires dont ils bénéficiaient avec une baisse des charges en personnel notamment afin d’améliorer purement et simplement leurs résultats financiers. La publication des chiffres exceptionnellement bénéficiaires pour les groupes de cliniques pour l’année 2020 n’a fait que confirmer ce sentiment.

Tout cela ne peut faire qu’un cocktail explosif entre les cliniques et les praticiens qui subissent une baisse récurrente de leur activité opératoire ou avec des conditions de sécurité pas toujours réunies pour l’activité qu’ils essayent de sauver. Évidemment, la question pour les praticiens n’est pas une simple question économique et financière. C’est surtout une question concernant la prise en charge de leurs patients et leurs interrogations sur leur responsabilité éventuelle quant à une perte de chance que constituerait un retard de prise en charge.

Quels conseils pouvez-vous donner aux médecins déjà sous contrat avec une clinique ?

Laure SOULIER : Qu’ils exercent dans le cadre d’un contrat verbal ou d’un contrat écrit, l’une des obligations essentielles d’une clinique est de permettre aux médecins de pouvoir y exercer en mettant à leur disposition non seulement tous les moyens en matériel, mais encore tous les moyens en personnel prévus par les dispositions légales et réglementaires, imposées par la sécurité des patients et la qualité des soins, ce qui est d’ailleurs dans le cadre des autorisations d’activité de soins dont elles bénéficient.

Il faut bien avoir conscience que cette obligation des cliniques vis-à-vis des praticiens n’est pas une simple obligation de moyens, mais une véritable obligation de résultat. Cela signifie que la clinique ne s’engage pas vis-à-vis du praticien à dire « je vais essayer de tout faire pour vous donner les moyens d’opérer… et je fais ce que je peux… ». Cependant, elle a l’obligation de mettre ses moyens à la disposition des praticiens, faute de quoi elle engage bien sa responsabilité en cas de préjudice en résultant pour ces derniers. Il s’agit donc d’une obligation de faire à laquelle les cliniques doivent faire face.

De la même manière que les médecins s’engagent pour leur part à prendre en charge les patients qui rentrent dans les cliniques et qui ne peuvent pas dire « je vais voir si je peux », la clinique doit leur permettre de les prendre en charge dans des conditions conformes aux normes légales et réglementaires.

Ni les praticiens ni surtout les patients ne peuvent attendre janvier 2022 où n’existera plus la garantie de chiffre d’affaires des cliniques.

Entendons-nous bien : ce n’est pas le cas dans toutes les cliniques, mais bien dans un nombre significatif d’établissements qui posent problème avec souvent des mesures autoritaires qui se veulent dissuasives sans doute de rupture de contrat à l’encontre de ceux qui s’expriment le plus dans les cliniques….

Il appartient donc aux médecins dans le cadre éventuellement de la CME et en tout cas de façon unie, de faire respecter par les cliniques leurs obligations contractuelles fondamentales. Ainsi, il est parfaitement envisageable, après une mise en demeure restée vaine et en rapportant les preuves objectives de la carence, de demander en référé le respect de leurs obligations de faire sous peine d’astreinte

Pour les jeunes médecins qui vont s’installer ou qui sont en cours de discussion, quelles sont vos recommandations ?

PC et LS : Notre première recommandation est déjà de lire attentivement le guide de l’installation que nous avons établi en partenariat avec Branchet dont le contenu est d’autant plus d’actualité en période de tensions comme celle que nous vivons.

Il est plus que jamais important de s’assurer du caractère pérenne de l’installation qu’ils envisagent et évidemment de se faire utilement conseiller dans leur projet et leur formalisation juridique et comptable. Il est également important de redire qu’il vaut mieux ne pas avoir le même assureur que son établissement pour faire valoir ses droits en cas de conflit.

Est-ce que vous avez des propositions à faire aux médecins et aux établissements pour l’avenir ?

PC : Les crises entre praticiens et établissements de santé privés, comme entre praticiens eux-mêmes, proviennent toujours d’une absence d’écoutes mutuelles et d’une difficulté en conséquence de communiquer utilement pour trouver une solution ensemble.

La médiation est incontestablement le lieu qui par nature a pour objet de permettre à des parties de pouvoir recommuniquer ensemble. On pourrait donc songer à instaurer une instance de médiation activable en cas de crise qui pourrait être sollicitée à la demande d’une partie et proposée à l’autre.

On rappellera que dans les autres domaines où la médiation existe, elle a déjà fait ses preuves même s’il n’y a aucune garantie de résultat à 100% et que selon les cas celle-ci peut avoir lieu avec ou sans conseil.

Quoi qu’il en coûte aux patients et aux médecins ?
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De plus en plus fréquemment, les chirurgiens, notamment plasticiens, sont confrontés à des démarches de patients qui portent plainte contre eux auprès des conseils de l’Ordre des méde­cins.

La juridiction disciplinaire est chargée de sanctionner d’éventuels manquements commis par les médecins aux règles de la déontologie.

Les conseils peuvent prononcer des sanctions disciplinaires qui vont de l’avertissement à la radiation pour des comportements professionnels jugés contraires aux articles du Code de déontologie, sans que ce soit uniquement sur le plan de la déontologie « de base », telle que les confrères l’interprètent.

Une étude sur les plaintes auprès du Conseil de l’Ordre

Le Dr Jean-Pierre Reynaud, médecin-conseil Branchet du pôle de Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique a mené une étude sur les mises en cause des patients (donc hors confrères, administrations ou un organismes de service public) auprès de la juridiction ordinale.

Me Véronique Estève, avocate Branchet en Droit de la Santé, a retrouvé pour lui toutes les jurisprudences en la matière.

Publié en juin 2021 dans la revue « Réalités en Chirurgie Plastique », l’article analyse les causes et les risques de telles plaintes :

  • Comportements de la patientèle
  • Déroulement du recueil des plaintes et de leur instruction
  • Procédure disciplinaire et moyens de défense
  • Bases des décisions
  • Conséquences

Quels sont les principaux motifs de plaintes ? Quelles sont les sanctions possibles ? Quelles sont les voies de recours ? La procédure ordinale exclut-elle le recours à d’autres poursuites ?
Pour tout savoir sur les plaintes ordinales à l’initiative d’un patient, consultez l’article du Dr Reynaud.

Comment éviter les mises en cause ordinales ?

La défense des médecins mis en cause repose notamment sur le soutien d’un avocat mis à disposition par votre assureur en RCP.

Elle s’appuie également sur votre dossier médical obligatoirement bien tenu et complet, notamment dans le domaine de l’information et du consentement du patient. Branchet Solutions met à votre disposition des modèles de consentement éclairé et des fiches d’information.

Plaintes ordinales : motifs, principes et risques
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Tous les professionnels de santé doivent répondre à des exigences légales. Le contrat en fait partie et il se décline sous plusieurs types de contrats parmi lesquels le contrat RCP ou encore le contrat d’exercice libéral sur lequel il est nécessaire de faire un vrai tour d’horizon pour en apprendre davantage.

Le contrat d’exercice libéral lie le praticien et l’établissement de soins dans lequel il exerce sa spécialité.

Il est essentiel, car il permet de définir les droits et obligations réciproques des deux parties et il précise les moyens mis en œuvre pour que soit assuré le respect des règles de déontologie médicale notamment l’indépendance professionnelle des médecins et le secret médical.

Il est aussi obligatoire dans sa version écrite, conformément à l’article L.4113-9 du code de la santé publique et l’article 83 du code de déontologie médicale. En outre, la loi oblige les médecins à communiquer les contrats qu’ils ont conclus dans le cadre de leur profession à leur Conseil départemental dans le mois qui suit leur mise en place.

Mais le contrat d’exercice libéral ne doit en aucun cas être signé par un professionnel de santé sans avoir pris le temps au préalable d’analyser toutes les clauses qu’il contient et les conséquences de celles-ci.

En effet, en signant un contrat d’exercice libéral, le médecin s’engage pour une durée indéterminée ou non, et la remise en cause du contrat au cours de son exécution est très compliquée. Il est donc essentiel de pouvoir soumettre à la relecture d’un Avocat le contrat d’exercice proposé, et ce, pour éviter d’éventuelles déconvenues ou procédures judiciaires ultérieures.

D’une manière générale, il faut distinguer dans un contrat d’exercice trois grands types de clauses :

  • Les clauses générales
  • Les clauses qui concernent les obligations des établissements de soins
  • Les clauses particulières relevant de la liberté contractuelle des parties

Les clauses générales du contrat d’exercice libéral

Certaines clauses générales doivent être inscrites dans le contrat.

Le Conseil de l’Ordre va contrôler leur conformité avec le code de déontologie.

Ces clauses portent par exemple sur :

  • L’indépendance professionnelle
  • La responsabilité professionnelle
  • Le libre choix du patient
  • Les honoraires et le tact et à la mesure
  • La continuité des soins
  • Le secret médical

Les clauses liées aux obligations de l’établissement

Les textes réglementaires sont de plus en plus nombreux et confirment la tendance au renforcement sécuritaire en matière d’activité médicale.

Ces clauses portent par exemple sur :

  • La tenue et la conservation des dossiers médicaux
  • La certification, l’accréditation et l’évaluation
  • La mise en œuvre des vigilances (matériovigilance, hémovigilance, sécurité anesthésique…)
  • La lutte contre les infections nosocomiales

Les établissements ont également des obligations envers les praticiens avec lesquels ils travaillent, comme par exemple en matière de recouvrement des honoraires et de gestion du compte mandataire.

Les clauses particulières relevant de la liberté contractuelle

Ces clauses portent par exemple sur :

  • La nature et l’étendue de l’exercice du médecin

Le médecin a-t-il un droit d’exercice privilégié ou exclusif ? Quels sont les moyens mis à la disposition du médecin par l’établissement (locaux, personnel, matériel, bloc …) ?

  • La durée du contrat

S’agit-il d’un contrat à durée déterminée ou indéterminée ? Quelles sont les conséquences de sa rupture ? Quelle sera la durée du préavis ? Y aura-t-il une période d’essai ?

  • La fin du contrat

Le médecin a-t-il une faculté de présentation d’un successeur et/ou d’un associé ? Le contrat prévoit-il une clause de conciliation préalable obligatoire ? Existe-t-il une clause de non-réinstallation ? Quelles sont les causes de rupture sans indemnités et sans préavis du contrat ? Que se passe-t-il en cas de cession de l’établissement ? Que se passe-t-il en cas de rupture de l’association dont fait partie le médecin ?

  • Les conditions financières de ce contrat

Existe-t-il un droit d’entrée ? Une redevance doit-elle être versée par le médecin à l’établissement ou bien la facturation se fait-elle aux frais réels ? La redevance est-elle justifiée dans son quantum ? Une contrepartie financière est-elle prévue en cas de rupture du contrat de travail par l’établissement ?

En tout état de cause, le contrat d’exercice libéral doit être adapté à la spécialité exercée, au mode d’exercice du médecin et à l’établissement l’accueillant.

Il convient de se méfier des « contrats types » qui sont très souvent inadaptés. Ils ne doivent être qu’une trame qu’il faut bien souvent améliorer et préciser.

Bien comprendre ce sur quoi on s’engage, bien définir les contours de son exercice libéral en concertation avec l’établissement de soins, c’est avant tout éviter des conciliations ordinales peu probantes voire des procédures judiciaires très longues !

Paola JOLY
Avocat à BORDEAUX
Membre de la SCP BAYLE JOLY


Tour d’horizon sur le contrat d’exercice libéral