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Bien qu’étant considérée comme un geste à faible risque, la coloscopie reste une opération d’importance pour les gastro-entérologues. La nombre de coloscopies pratiquées étant élevé, il ne faut pas négliger les potentielles complications pouvant survenir lors de l’examen. L’une des complications la plus répandue en coloscopie est le risque perforation. Le plus souvent traitée par endoscopie, la perforation est un risque connu qui intervient dans moins de 5% des cas.
Retour sur les risques de perforation en coloscopie à travers ce cas juridique réalisée par Me Véronique Estève et Me Nicola Rua, Avocats spécialistes en droit de la santé.
Exemple d’une perforation longitudinale recto-sigmoïdienne
Les faits
En août 2007 une patiente âgée de 69 ans passe une coloscopie pratiquée par un gastro-entérologue.
Malheureusement ce geste va se compliquer d’une perforation longitudinale située à la jonction recto-sigmoïdienne, identifiée d’emblée et traitée dans un premier temps par endoscopie.
Compte tenu de l’échec du traitement, la patiente est alors confiée à un chirurgien digestif, pour une prise en charge chirurgicale (cœlioscopie exploratrice convertie en laparotomie pour la suture de la perforation).
Par la suite, la patiente présente des abcès de paroi et fistules récidivantes motivant pas moins de sept interventions entre 2007 et 2009 (antécédents : diabète et obésité).
La procédure
La patiente saisit la CCI d’une demande d’indemnisation amiable.
La Commission désigne un Expert qualifié en chirurgie digestive. Cet Expert est également Expert judiciaire.
A l’issue de ses opérations d’expertise, l’Expert ne relève aucun manquement dans la prise en charge des deux praticiens à tous les stades opératoires, qualifiant tout particulièrement la perforation par coloscopie, d’accident médical non fautif.
Contre tout attente, la CCI va néanmoins retenir la responsabilité du chirurgien et du gastro-entérologue à parts égales (50 % chacun) et « invité leur assureur » (selon la formule consacrée) à indemniser intégralement les préjudices de la patiente.
Pour la Commission, la perforation procède d’une maladresse du gastro-entérologue dans la mesure où le risque de perforation est connu. Elle considère que les antécédents chirurgicaux de la patiente ne peuvent justifier la perforation dans un endroit « qui n’était pas particulièrement accidentogène ».
Concernant le chirurgien digestif, la Commission retient également sa responsabilité au motif d’une part qu’il a autorisé une sortie prématurée de la clinique alors que la cicatrisation complète n’était pas acquise, et d’autre part qu’il a fait preuve d’imprudence lors de la cinquième intervention en ne confiant pas la patiente à un « confrère spécialisé » ou à un CHU alors qu’il existait « une difficulté de cicatrisation exceptionnelle ».
N’adhérant pas à la position de la CCI, nous opposons un refus d’offre d’indemnisation.
La patiente saisit alors le Tribunal se prévalant de l’avis de la Commission et demande la condamnation solidaire des deux praticiens pour faute, ainsi qu’à titre subsidiaire de… l’ONIAM appelé en cause.
Quelle a été la stratégie adoptée par chaque partie ?
- Il faut savoir que la patiente pouvait tenter de solliciter une nouvelle expertise, d’autant qu’elle avait attrait l’ONIAM à la cause ; elle choisit de ne pas le faire.
- L’ONIAM fait le choix de ne pas demander une nouvelle expertise alors qu’elle aurait pu le faire, l’expertise CCI n’étant pas opposable à l’Office puisqu’il n’y participe pas. L’ONIAM décide aussi de se ranger à l’Avis de la CCI et d’invoquer la faute.
- Quant à la CPAM, elle invoque à son tour la faute des deux praticiens pour obtenir le remboursement de ses débours (étant rappelé qu’en cas de condamnation de l’ONIAM les débours de la CPAM ne sont pas pris en charge).
A ce stade, on fera observer que chaque partie décide d’adopter sa stratégie en fonction de l’analyse du dossier et de ses convictions, dans un seul et même but…que le juge se rallie à sa cause.
Pour notre part, nous décidons bien évidemment de nous appuyer fermement sur les conclusions expertales favorables aux deux praticiens, en les explicitant au Tribunal afin de combattre l’avis de la CCI.
En outre, nous faisons état de diverses jurisprudences dont une affaire absolument identique – par rapport au siège de la perforation– qui avait conduit une Cour d’Appel à qualifier la perforation d’aléa thérapeutique, notamment au vu d’une expertise.
Le Tribunal allait-il suivre l’avis de la Commission ?
C’était le risque majeur du dossier sachant qu’une perforation pouvait toujours être qualifiée de maladresse.
Le Tribunal devait donc déterminer s’il y avait eu ou non un manquement de la part de chaque praticien, étant rappelé que la responsabilité de chacun d’eux est personnelle.
Le Tribunal va relever que le rapport d’expertise CCI – seul document d’analyse médico-légale- ne retient aucune maladresse, défaut de précaution ou de précision lors du maniement du coloscope.
Or la faute ne se présume pas, elle se démontre, et aucune des parties n’avait demandé une contre-expertise.
Le Tribunal souligne en outre que la patiente ne démontre pas que le siège de la perforation n’était pas connu pour être accidentogène.
Le Tribunal contredisant formellement l’avis de la Commission va conclure que :
- Le gastro-entérologue a immédiatement reconnu la perforation à la jonction recto-sigmoïdienne survenue au cours de la coloscopie. Il a prévu et organisé sans délai le transfert de la patiente vers un chirurgien
- Le risque de perforation lors d’une coloscopie est un risque connu, survenant dans 1 à 5 % des cas même si elle est effectuée dans les règles de l’Art
Exit la responsabilité du gastro-entérologue.
Concernant le chirurgien digestif, le Tribunal balaie les griefs retenus par la CCI. Il considère indiquées et adaptées la surveillance postopératoire et la décision de transfert dans un centre de rééducation fonctionnelle. En outre, le praticien n’avait pas à adresser sa patiente à un de ses confrères spécialisés, le praticien ayant lui-même toutes les compétences nécessaires, pas plus qu’à l’hôpital, et ce, au vu de l’analyse contenue dans le rapport d’expertise.
Exit la responsabilité du chirurgien digestif.
Dans son Jugement du 3 juillet 2019, le Tribunal déboute la patiente de ses demandes dirigées contre les deux praticiens.
La patiente est-elle restée sans indemnisation ?
Que nenni… La patiente ayant appelé en cause l’ONIAM, le Tribunal a condamné l’ONIAM à indemniser les préjudices de la patiente, au vu de la survenue d’un accident médical non fautif (la CPAM conservant ses propres débours).
L’ONIAM n’a pas fait appel, pas plus que la CPAM.
Cette décision – très satisfaisante – rétablit la réalité médicale.
Plusieurs leçons à tirer de cette décision
- Un rapport d’expertise ne lie ni une CCI, ni une juridiction.
Dans ce dossier, la CCI s’était fait sa propre opinion médicale en écartant délibérément l’avis de l’Expert qu’elle avait pourtant désigné en vue de l’éclairer… La juridiction a estimé pour sa part que le rapport était étayé, et a décidé de le suivre.
- Surtout, un avis CCI ne lie pas le Juge.
Ce dossier l’illustre parfaitement, le Tribunal ayant fait primer le travail d’un Expert spécialisé en chirurgie digestive sur un avis CCI. Le Tribunal reste souverain.
- La frontière entre maladresse et aléa thérapeutique demeure ténue et varie d’un Expert à l’autre, voire d’une juridiction à l’autre.
Notre rôle consiste inexorablement à faire rediriger le curseur dans le sens de l’accident médical non fautif.
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