Insuffisance d’analgésie lors d’une césarienne et syndrome de stress post-traumatique

Les faits

Madame VICT était suivie dans le cadre de sa deuxième grossesse par le Dr GO sans qu’aucune anomalie ne soit relevée.

Elle était reçue en consultation d’anesthésie par le Dr MAR 1 pour césarienne programmée et il était noté lors de cette consultation : Indication césarienne « utérus cicatriciel refus voie basse par la patiente »

Lors de cette consultation, Madame VICT était informée par le Dr MAR 1 des modalités et risques de l’anesthésie loco-régionale et de conversion en AG. Une feuille d’information type SFAR et un consentement éclairé étaient remis en complément de cette information orale.

C’est dans ces circonstances, que Madame VICT était admise à la CLINIQUE pour une césarienne programmée par le Dr GO et était vue en visite pré-anesthésique par le Dr MAR 2.

Une rachi anesthésie était réalisée à 10H27 de la manière suivante : ponction L3L4 avec injection de bupivacaïne 9 mg, de sufenta 2,5 gamma, morphine 100microgr et soutien hémodynamique avec noradrénaline 20mcg/ml CR.

Le Dr GO était parallèlement appelé en urgence pour un autre accouchement [PB1] et revenait 40 min plus tard.

C’est dans ces circonstances que l’incision était finalement réalisée à 11H11 après administration d’une antibioprophylaxie par Céfazoline 2g.

L’analgésie cutanée était testée à la pince, mais non tracée sur le dossier médical.

A 11H18, il était procédé à une extraction fœtale APGAR 10/10/10.

Madame VICT manifestait une douleur après l’extraction fœtale justifiant la conversion en AG à 11h19 pour insuffisance d’analgésie.

Des antalgiques étaient administrés en salle en IV et un cathéter naropéine était mis en fin de césarienne permettant une bonne analgésie multimodale.

Des antalgiques per os étaient prescrits en sus du cathéter naropéine sous-cutané.

Le Dr MAR 2 ne devait plus être appelé dans le cadre de la prise en charge de Madame VICT jusqu’à sa sortie.

Il était noté par la sage-femme dans le dossier médical au jour de sa sortie :

« A la sortie, état émotionnel : bon, soutien psychologique non ».

Ce n’est qu’un mois plus tard que le Dr MAR 2 apprenait par l’intermédiaire de la cadre de santé que la patiente se plaignait des conditions de son accouchement, le conduisant à la contacter immédiatement afin de s’entretenir téléphoniquement avec elle et lui proposer un rendez-vous.

Madame VICT se plaignait de ne pas avoir pu s’occuper de son enfant à la naissance, d’avoir eu des idées noires, de conserver un souvenir de déchirure abdominale l’ayant conduit à renoncer à toute nouvelle grossesse.

Elle se plaignait surtout de ne pas avoir été entendue par l’équipe médico-chirurgicale et prise au sérieux, ses griefs étant surtout dirigés vers son gynécologue obstétricien.

La demande d’indemnisation devant la CCI et le rapport d’expertise

Madame VICT se plaignant d’un syndrome de stress post-traumatique, déposait une demande d’indemnisation devant la CCI qui désignait un collège d’expert spécialisé en anesthésie réanimation et en psychiatrie.

A l’issue de l’expertise réalisée au contradictoire de la patiente, du gynécologue-obstétricien, de la Clinique et de l’anesthésiste réanimateur, les experts déposaient leur rapport qui concluait :

« L’ensemble de l’examen montre que cette femme, sans état antérieur psychiatrique, a présenté un psychotrauma au moment de sa césarienne.

Psychotrauma qui n’a pas été recherché et pris en considération par les soignants hospitaliers et qui a évolué vers un état anxio-dépressif nécessitant des soins psychothérapiques pendant environ un an, un arrêt de travail jusqu’au 19 juillet 2024 puis reprise à temps partiel jusqu’en octobre 2024.

L’état paraît stabilisé, ne nécessitant plus de soins actifs curatifs. Cet état post traumatique est modéré, avec DFP de l’ordre de 5%. »

Plus précisément en ce qui concerne le syndrome de stress post-traumatique, les experts s’appuyaient sur les « Préconisations insuffisance d’analgésie au cours de la césarienne sous anesthésie périmédullaire : prévention – prise en charge immédiate et différée » publiées par la SFAR en 2021 (https://sfar.org/preconisations-insuffisance-danalgesie-au-cours-de-la-cesarienne-sous-anesthesie-perimedullaire-prevention-prise-en-charge-immediate-et-differee/) :

« Le défaut ou l’insuffisance d’analgésie lors d’une césarienne est, à juste titre, un motif de plainte des femmes à l’encontre des équipes d’obstétrique et d’anesthésie. Elle peut être à l’origine de souffrances physiques et psychiques aux conséquences graves. Elle impose une prise en charge adaptée à court, moyen terme voire dans certains cas à long terme et en particulier en présence d’un état de stress post-traumatique. »

« Il est également recommandé que la prise en charge psychologique soit immédiate, ce qui n’a pas été réalisé, que l’insuffisance d’analgésie en cours de césarienne soit tracée, de renforcer l’anesthésie locorégionale et/ou générale, d’accompagner la naissance puis de debriefer l’expérience douloureuse avec l’équipe, en particulier les soignants impliqués dans la prise en charge. »

« Les experts suggèrent d’identifier la sidération et le soin psychique d’urgence (defusing) en postpartum, et à distance de diagnostiquer l’état de stress post-traumatique (ESPT) en explorant le bien-être maternel et la relation mère-enfant, ensuite de confier la patiente à des spécialistes de l’ESPT pour une prise en charge par des techniques adaptées de psychothérapie. »

C’est sur la base de ces préconisations que les experts retenaient un lien de causalité direct et certain entre les conditions de l’accouchement et le syndrome de stress post-traumatique et retenaient les responsabilités suivantes :

« L’information a été donnée lors de la consultation d’anesthésie.

Le niveau d’analgésie n’est pas tracé sur la feuille d’anesthésie.

Le suivi psychologique en urgence n’a pas été réalisé, conformément aux recommandations des sociétés savantes et le diagnostic n’a pas été fait par le médecin obstétricien, l’anesthésiste et les sages-femmes [PB1] avant la sortie.

Nous évaluons le partage de responsabilité de la façon suivante :

• Dr MAR 2 : 35 %
• Dr GO : 35%
• [PB2] : 30 % »

Les arguments de défense

Nous avions contesté toute responsabilité du MAR 2 dans cette affaire en rappelant que les experts avaient bien mentionné dans leur rapport que « la fréquence de l’insuffisance d’analgésie pour la césarienne varie selon les études entre 0,5%-17% pour la rachianesthésie et 1,7%-20% pour l’extension d’analgésie péridurale. » et que si le niveau d’analgésie n’était pas tracé en effet sur la feuille d’anesthésie, Madame VICT avait bien reconnu lors des opérations d’expertise que celui-ci avait été effectué.

Concernant le suivi et l’état psychologique de la patiente, il existait manifestement une discordance entre les déclarations de la patiente et le dossier médical et nous avions insisté sur le fait que le Dr MAR 2 avait été rassuré par les observations des sages-femmes [PB3] qui mentionnaient notamment que l’état émotionnel était bon et qu’il n’existait ainsi aucun élément dans le dossier qui aurait pu l’inciter à prescrire des soins particuliers.

Nous insistions surtout sur le fait qu’un suivi psychologique avait été très rapidement mis en place par le médecin traitant à la sortie de la parturiente, contestant ainsi toute perte de chance d’éviter les séquelles invoquées.

L’avis rendu par la CCI

La CCI a entendu nos observations et a décidé de s’écarter totalement du rapport d’expertise, considérant que le dommage ne pouvait être imputé de manière entière, directe et certaine à la prise en charge par le Dr GO, le Dr MAR et la Clinique.

La Commission a par ailleurs relevé l’absence de tout manquement dans la prise en charge après avoir :

• validé l’information délivrée sur la possible insuffisance d’analgésie et sur le risque de conversion en AG,
• validé la réalisation technique de la rachianesthésie,
• validé la conversion en AG dès la constatation de douleurs,
• constaté que l’état psychologique de Madame VICT était stable lors de son hospitalisation
• constaté qu’un entretien post-natal précoce avait été proposé et que Madame VICT avait bénéficié rapidement d’un suivi régulier assuré par une sage-femme libérale et par une psychologue.

La commission a donc rejeté la demande d’indemnisation formulée.

Ce qu’il faut retenir

Le syndrome de stress post-traumatique est de plus en plus souvent invoqué et retenu par les experts, entrainant ainsi une augmentation des responsabilités des professionnels de santé et des indemnisations allouées.

Si en l’espèce, la CCI s’est écartée du rapport d’expertise et a écarté tout lien entre la prise en charge de l’accouchement et les séquelles psychologiques constatées, il reste que l’écoute des patients, la prise en compte des douleurs ressenties et la traçabilité restent des éléments essentiels de la défense qui peuvent encore être améliorés.

Les conséquences psychologiques d’un évènement indésirable doivent être appréhendées afin de respecter les bonnes pratiques médicales et de limiter les éventuels préjudices pouvant en découler.

Me Laure Soulier
Avocat à la Cour
Cabinet Auber