Embolisation et expertise : deux gestes techniques qui méritent chacun le bon spécialiste

Les complications hémorragiques post-amygdalectomie font partie des complications ORL connues, redoutées et parfois récidivantes. Lorsque les gestes chirurgicaux classiques d’hémostase échouent, le recours à l’embolisation vasculaire s’impose comme une option thérapeutique de dernier recours. C’est précisément dans ce contexte tendu que s’inscrit cette affaire, qui illustre les pièges de la procédure expertale et la façon dont une défense bien menée peut renverser un avis défavorable initial.

Un patient, trois épisodes hémorragiques et un AVC

Monsieur K, 36 ans, présentait une obstruction nasale à l’origine d’angines à répétitions.

Le 27 juin 2018, le Docteur A procédait à une amygdalectomie bilatérale.

Le 1^er juillet 2018, en raison de pertes de sang abondantes, Monsieur K se rendait aux urgences de la Clinique où une cautérisation d’une petite artériole au milieu de la loge et de la base de la langue était réalisée.

Monsieur K sortait le 2 juillet en fin de matinée. Toutefois, il était contraint de se rendre de nouveau aux urgences de la Clinique deux heures plus tard en raison d’un nouveau saignement abondant.

Le Docteur A procédait alors à une suture des piliers postérieurs de la base de la langue, intervention qui s’avérait difficile.

Monsieur K était ensuite gardé en observation jusqu’au 5 juillet 2018.

Le lendemain, il revenait une nouvelle fois aux urgences de la Clinique en raison de nouveaux saignements abondants.

Le Docteur A sollicitait alors le Docteur V, chirurgien vasculaire, afin qu’il procède à un geste d’embolisation.

Le Docteur V procédait alors à une embolisation sélective des premières branches de carotides externes le 6 juillet 2018.

Dès la salle de réveil, Monsieur K présentait des douleurs importantes au niveau de la langue ainsi qu’un état de désorientation dans le temps et dans l’espace.

Un scanner et une IRM identifiaient la survenue d’un AVC frontal ischémique dans le territoire sylvien superficiel droit.

Initialement, Monsieur K présentait des douleurs pendant la mastication, des troubles de la déglutition avec une tendance à faire des fausses routes ainsi que des difficultés attentionnelles et de concentration.

Actuellement, les fausses routes ont disparu mais Monsieur K conserve des troubles de l’attention, de la concentration et mnésiques.

Deux expertises, deux lectures opposées

Quelques mois plus tard, Monsieur K a saisi la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux.

Un collège d’Experts composé d’un chirurgien maxillo-facial et d’un neurologue est alors désigné.

A l’issue des opérations d’expertise qui ont été organisées, les Experts ont considéré que le geste d’embolisation du Docteur V était indiqué et que sa réalisation avait été conforme aux bonnes pratiques. Ils concluaient que ce geste d’embolisation s’était compliqué d’une ischémie cérébrale bilatérale, probablement par fausse route dans la carotide interne du matériel d’embolisation.

Dans les suites, la Commission de Conciliation et d’Indemnisation n’a pas été convaincue par ce rapport et elle a ordonné une contre-expertise qu’elle confiait à un collège d’Experts ORL et neurologue.

A l’issue de ce nouvel accedit, et après avoir sollicité l’avis non contradictoire d’un neuroradiologue, les nouveaux Experts ont déposé un rapport d’expertise au sein duquel ils ont considéré qu’il n’existait aucune urgence à ce que le patient soit repris dès le soir de son admission. Ils ajoutaient que Monsieur K aurait du être transféré dans un centre expert pratiquant régulièrement ce type d’embolisation.

Les Experts ont alors retenu un partage de responsabilité à hauteur de 80% pour le Docteur V et de 20% pour le Docteur A.

De son côté, la Commission de Conciliation et d’indemnisation a considéré que la prise en charge de Monsieur K n’avait pas été réalisée en conformité avec les bonnes pratiques au regard de l’indication opératoire qui a été posée et du geste qui a été effectué par le Docteur V.

Sa seule responsabilité a donc été retenue…

Le tribunal perplexe

Monsieur K a ensuite saisi le Tribunal afin de faire condamner ce praticien à réparer l’intégralité de ses préjudices, évidemment sur la base du rapport d’expertise du second collège d’Experts et de l’avis de la CCI.

Toutefois, pour nous opposer à cette demande de condamnation, nous avons fait valoir les trois axes de défense suivants :

• La nullité du second rapport d’expertise :

Le second collège d’experts, qui avait estimé nécessaire de recueillir l’avis d’un sapiteur en radiologie interventionnelle pour apprécier l’indication et la réalisation de l’embolisation pratiquée par le Docteur V, a finalement déposé son rapport définitif sans organiser la nouvelle réunion contradictoire pourtant annoncée.

Les conclusions du sapiteur, sur lesquelles reposaient les critiques retenues contre le Docteur V, n’ont donc pas pu être discutées contradictoirement, alors même que le contexte d’intervention du praticien était déterminant et que les premiers experts n’avaient relevé aucun manquement.

En outre, l’absence de chirurgien vasculaire au sein du second collège était d’autant plus regrettable que les gestes d’embolisation peuvent relever à la fois de la radiologie interventionnelle et de la chirurgie vasculaire.

Dans ce contexte de compétence partagée entre spécialités, il était essentiel, pour garantir l’impartialité de l’analyse, qu’un chirurgien vasculaire spécialité du praticien mis en cause puisse également se prononcer.

• La nécessité d’une mesure de contre-expertise :

Pour appuyer cette demande nous avons mis en lumière les contradictions qui existaient entre les deux rapports d’expertise.

• Et bien évidemment l’absence de manquement du Docteur V :

L’indication d’embolisation retenue par le Docteur V s’inscrivait dans un contexte d’urgence vitale, marqué par trois épisodes hémorragiques rapprochés malgré deux reprises chirurgicales d’hémostase.

L’avis du Docteur D, médecin conseil, qui a été produit pour les besoins de cette affaire, confirmait l’absence d’alternative immédiate et les risques qu’aurait entraîné un transfert vers un autre établissement.

Il était également soutenu que le Docteur V disposait des compétences et du plateau technique nécessaires pour réaliser ce geste, l’embolisation relevant aussi de la pratique des chirurgiens vasculaires formés aux techniques endovasculaires. L’absence d’adressage vers un « centre expert » ne pouvait donc lui être reprochée, d’autant qu’aucun dispositif national structuré n’identifiait alors de tels centres.

Sur le plan technique, l’embolisation bilatérale se justifiait par l’absence de localisation certaine du saignement et par la nécessité d’obtenir une hémostase complète. Le compte rendu opératoire décrivait une embolisation hyperslective, conforme aux exigences techniques, tandis que le choix des coils relevait d’une stratégie adaptée au cas clinique.

Ainsi, l’ensemble des éléments médicaux permettait de soutenir que la prise en charge était conforme aux données acquises de la science et que la complication devait être analysée comme un aléa thérapeutique.

La décision du tribunal 

Le Tribunal a été sensible à nos arguments puisque celui-ci a ordonné la mise en œuvre d’une nouvelle expertise laquelle a été confiée … à un Expert chirurgien vasculaire :

« Le sapiteur de la première expertise ne précise pas les références sur lesquelles il se fonde pour exprimer son avis, ce qui ne permet pas de vérifier l’exactitude de son opinion.

Dans un avis argumenté, le sapiteur de la seconde expertise estime que « les soins de radiologie interventionnelles n’ont pas été dispensés selon les règles de l’art » et que les soins de radiologie interventionnelle ont fait l’objet de manquements graves aux principes de sécurisation de la procédure, n’ont pas permis la prévention des complications ischémiques cérébrales et linguales graves et sont responsables de la persistance des séquelles dont le patient se plaint.

Or, le docteur V n’est pas radiologue interventionnel, mais chirurgien vasculaire et il n’est pas possible de déterminer si ce sont les mêmes techniques et si le sapiteur se place bien à la date de l’opération.

Enfin, le docteur D, chirurgien vasculaire comme le docteur V, rappelle l’absence de centres experts à l’époque de l’opération et les risques d’un éventuel transfert du patient en dehors de la Clinique. Dans un avis argumenté et fondé sur des références bibliographiques, elle estime que l’opération a été réalisée dans les règles de l’art, avec une approche différente de la notion d’urgence, qui n’est pas caractérisée, selon elle, par l’hémorragie non maîtrisée de M. K au moment de l’opération, mais par le risque de récidive inopinée du saignement.

(…)

Les deux expertises et l’avis du Docteur D, discordants sur plusieurs points, sont insuffisantes pour éclairer le tribunal sur la responsabilité des médecins et/ou de l’hôpital.

Il convient donc d’ordonner une expertise, à charge pour le docteur V, qui la sollicite, de faire l’avance des frais. Cette expertise sera confiée à un chirurgien vasculaire, qui pourra s’adjoindre un sapiteur ».

En conclusion 

Ce dossier, riche d’enseignements tant sur le plan médical que sur le mécanisme expertal, révèle que l’expertise doit toujours être menée par un Expert de la même spécialité que le médecin mis en cause.

En effet, les différentes disciplines médicales ayant des techniques, des formations et des cultures professionnelles différentes, ce principe de la spécialité de l’Expert est un droit que tout praticien peut et doit faire valoir.

Ce dossier n’est pas encore clos, une troisième expertise est en cours. Mais il démontre qu’une défense solide, fondée sur des arguments médicaux précis et des arguments procéduraux rigoureux, peut faire toute la différence.

Le Docteur V a bien fait de ne pas se laisser emboliser par un rapport d’expertise approximatif… La suite au prochain épisode !