Le Pôle Urologie Branchet répond à vos questions !


 

L'assistance chirurgicale en situation d'urgence : comment se prémunir du risque médico-légal ?

Cet article attire votre attention sur votre responsabilité lorsqu’un collègue en difficulté fait appel à vous au cours d’une intervention ou dans les suites opératoires immédiates, jugeant que votre assistance ou votre avis est requis.
 

  • Peut-on refuser l’aide réclamée et sur quels arguments ?
  • Quelle Traçabilité assurez-vous ?
  • Doit-on faire 2 CRO séparés ?
  • Qui est responsable des suites opératoires et du suivi ?
  • En cas de problème médico-légal, quelle peut être votre responsabilité ?

 

Tout chirurgien peut être appelé en urgence par un collègue en difficulté pour un avis technique, pour une assistance opératoire ou la prise en charge d’une complication per-opératoire ou post-opératoire précoce. La situation est radicalement différente suivant le degré d’urgence selon qu’il s’agit d’une urgence absolue mettant en jeu le pronostic vital immédiat comme une plaie vasculaire transfixiante par accident de trocart ou d’une lésion digestive ou urinaire, qu’elle soit bien identifiée lors de l’intervention par l’opérateur ou qu’elle soit méconnue et responsable de complication secondaire.
 

Le plus souvent, il vous faut d’abord déterminer la nature de la demande, et un appel direct du chirurgien, de l’anesthésiste, de l’infirmière du bloc ou au mieux un briefing sur site vous permet une première analyse de la situation critique et d’éviter les aléas d’une transmission par personne interposée. Vous pouvez être sollicité dans un contexte de panique, où le chirurgien se trouve dans une « situation tunnelisante », d’aveuglement ou de dépassement de ses compétences ; il vous faut donc rapidement prendre la mesure des problèmes et décider de la solution la plus adaptée en usant de votre expérience, de votre savoir-faire technique et relationnel, tout en prenant en compte le stress de l’équipe. Vous devez être d’autant plus prudent que vous intervenez dans une structure, où vous ne disposez pas du matériel nécessaire, ni de vos aides habituelles. Le personnel est en général sous la subordination juridique de la clinique, mais il faut rappeler qu’au bloc-opératoire, le chirurgien a autorité sur le personnel infirmier et qu’il est responsable des instructions qu’il lui donne.
 

Il vous appartient d’apprécier l’utilité et l’urgence de votre concours en fonction de l’analyse de la situation à risque, de votre disponibilité et de vos compétences, mais sachez que votre décision engage votre propre responsabilité et non celle de l’hôpital quand vous êtes de garde, d’astreinte ou lorsque le chirurgien demandeur n’a pas d’autre recours, « toute défaillance pouvant relever de la mise en danger délibérée de la personne d’autrui * ». Le Code de la santé publique dispose aussi que « tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ** ». Le statut de remplaçant doit inciter à une vigilance particulière et à la couverture assurantielle nécessaire.
 

Intervenir en urgence ou pour une chirurgie réparatrice secondaire à la demande d’un collègue ne vous prémunit en rien d’une mise en cause, quel que soit le résultat de vos actes. Il est très fréquent que le patient ou ses ayant-droits demandent à la CCI la convocation en expertise contradictoire de tous les intervenants du parcours de soins. Cette assignation lorsque vous êtes venu « au secours » d’un collègue peut vous paraître paradoxale, injustifiée et elle vous oblige à déprogrammer vos activités, mais il est très important que vous soyez présent à l’expertise pour apporter toutes les précisions nécessaires et vous permettre d’être assisté au mieux par le binôme avocat/médecin-conseil de votre spécialité. Il paraît toujours difficile d’anticiper le déroulement d’une expertise et du système de défense des différentes parties, susceptibles de rechercher une responsabilité partagée en mettant en cause votre indication ou votre maîtrise technique. Les conditions du suivi post-opératoire sont à définir précisément avec le chirurgien référent et les autres intervenants, car les suites de votre propre intervention peuvent aussi vous engager personnellement sur le plan médico-légal. Le partage des responsabilités est déterminé in fine par l’expert.
 

Lorsque vous êtes contacté en urgence pour un patient sous AG ou non en état de communiquer, il est important de l’informer en post-opératoire (les parents s’il s’agit d’un mineur ou la personne de confiance) de la nature de votre intervention et des conséquences potentielles. Au mieux en coordination avec le chirurgien qui a fait appel à vous. Il est tout aussi important de tracer les différents échanges et horaires (appel téléphonique, présence en salle d’opération, visites post-opératoires…) et d’établir un CRO spécifique et exhaustif, précisant les circonstances de votre intervention. La traçabilité la plus complète possible de vos faits et gestes est capitale dans ce type de contentieux. Lorsque la situation est à risque médical et médico-légal et que votre responsabilité peut être engagée, il vous est fortement conseillé de contacter votre assureur et par là même, le pôle médical de votre spécialité afin de vous conseiller sur les démarches à entreprendre. Quand vous êtes sollicité dans un établissement où vous n’avez pas de contrat d’exercice ou qui ne dispose pas de convention avec le vôtre, le caractère d’urgence de votre intervention prévaut sur toute autre considération, mais cette situation doit vous inciter à vous protéger au mieux.
 

Personne n’est à l’abri d’une complication imprévue, voire inévitable. La meilleure protection est de disposer d’un environnement hospitalier favorable, permettant le compagnonnage et la multidisciplinarité dans la prise en charge de situations complexes. Un EIAS grave et la perspective d’un contentieux sont toujours des épreuves difficiles pouvant avoir un retentissement psychologique sévère. Le debriefing en équipe ou lors d’une RMM permet une analyse collective, il facilite la déculpabilisation et réduit le risque de « seconde victime » au sein de l’équipe chirurgicale.
 

* Article R.4127-47 du Code de la santé publique
** Article R.4127-9 du Code de la santé publique

 
 

En Urologie

L’uretère et la vessie sont particulièrement exposés aux lésions iatrogènes, surtout dans la chirurgie pelvienne. Les mécanismes les plus fréquents correspondent soit à un traumatisme direct (section, ligature, lésion par écrasement et coagulation), soit à un traumatisme indirect par ischémie liée à la dissection ou à une blessure thermique.
 

Pour les plaies urétérales, le tiers distal de l’uretère est particulièrement vulnérable et exposé dans la chirurgie du pelvis. L’incidence lésionnelle est beaucoup plus marquée pour la chirurgie gynécologique (64 à 82%) que pour la chirurgie colo-rectale (15 à 26%) et urologique (11 à 30%)1. L’hystérectomie, l’intervention type Wertheim, la chirurgie de l’endométriose profonde, les exentérations pelviennes sont incriminées avec un risque important en chirurgie laparoscopique.
Les plaies urétérales par brûlure thermique sont de plus en plus fréquentes. Le risque est lié à une utilisation inadaptée du dispositif de thermo-fusion ou encore à un mauvais positionnement de la pince. Il est aussi dépendant de l'importance de l'exérèse tumorale et de la pathologie traitée. La chirurgie laparoscopique ou robot-assistée peut exposer à des brûlures viscérales per-opératoires méconnues car survenant en dehors du champ de vision. Des préconisations techniques ont été émises en raison de l'augmentation des lésions urétérales par thermo-fusion lors de l'hystérectomie vaginale.
La prise en charge des plaies urétérales iatrogènes relève de la compétence de l'urologue, soit en urgence à l’appel d’un collègue, soit de façon différée par rapport à l'acte générateur du dommage.
 

Les plaies de vessie occasionnées par la chirurgie pelvienne gynéco-obstétricale sont le plus souvent reconnues lors de l’intervention et suturées. Le problème se pose pour des plaies trigonales et postérieures de réparation plus complexe ou méconnues, à l’origine de fistules vésico-vaginales. En France, on relève environ 300 fistules vésico-vaginales par an2.
 

1- Adult iatrogenic ureteral injury and stricture–incidence and treatment strategies- Asian J Urol. 2018 Apr ; 5(2) : 101–106.
2- Épidémiologie des fistules vésico-vaginales opérées en France dans la dernière décennie issue de l’analyse de la base PMSI - Prog. Urol. 2019, Volume 29, 13, Page 723.

 
 

Exemples de mises en cause d’urologues

Les deux dossiers présentés montrent bien la nécessité d’une vigilance accrue, d’une information et d’une traçabilité les plus complètes possibles lorsque l’urologue est appelé en urgence à la requête d’un collègue en difficulté lors d’une intervention ou quand il est amené à prendre en charge une complication secondaire.
 

Plaie de vessie méconnue

Cette patiente de 61 ans, aux antécédents d'hystérectomie subtotale pour fibrome, présente une lésion suspecte du col restant, indiquant une conisation avec biopsies du dôme vaginal ; les prélèvements sont réalisés au bistouri électrique et une hémostase locale est nécessaire. Lors de son intervention, le gynécologue constate une perforation du cul de sac de Douglas avec protrusion d'une anse grêle ; une suture est réalisée dans le même temps opératoire après réintégration de l'anse intestinale.
A J2, au retrait de la sonde urinaire, la patiente présente un tableau de péritonite aiguë, nécessitant l’intervention urgente d’un chirurgien généraliste avec laparo-conversion pour uro-péritoine du fait d'une brèche de la paroi vésicale postérieure. Cette dernière est suturée en un plan avec vérification de l’étanchéité de la vessie par un urologue remplaçant, appelé en cours d’intervention. Les suites sont marquées par la survenue précoce de fuites urinaires malgré le maintien d'une sonde de Foley.
La patiente est transférée un mois plus tard en centre spécialisé pour bilan et traitement de l’adénocarcinome à cellules claires pT1 marge positive, correspondant en une tumeur infiltrante agressive, sans qu’il n’ait été fait état d’une fistule vésico-vaginale jusqu’alors.
La complication initiale a eu des conséquences très graves puisque la survenue de la fistule a modifié la stratégie de traitement recommandée pour un cancer du col restant au stade pT1. Tout traitement local a été contre-indiqué, conduisant après plusieurs avis RCP à une pelvectomie antérieure avec colpectomie totale et dérivation urinaire de type Bricker. Les suites opératoires en ont été simples et il n’a pas été retrouvé de cellule carcinomateuse à l’examen de la pièce opératoire. La patiente se plaint des conséquences de cette intervention mutilante sur le plan urinaire et sexuel avec un impact psycho-social majeur.
 

Ce contentieux pose plusieurs questions sur la responsabilité des différents intervenants :
 

  • Information sur le risque d’une complication exceptionnelle
  • Aléa ou accident médical fautif pour la complication de la conisation
  • Méconnaissance initiale de la plaie vésicale
  • Echec de la réparation de la vessie par un urologue remplaçant
  • Retard diagnostique de la fistule vésico-vaginale secondaire
  • Contre-indication d’un traitement local du cancer avec réalisation d’une exentération pelvienne antérieure

 

Plaie urétérale compliquée

Cette patiente de 71 ans, retraitée, est traitée par colectomie recto-sigmoïdienne coelioscopique pour carcinome du colon gauche. Une plaie urétérale, pour laquelle une brûlure thermique sera évoquée, nécessite la prise en charge per-opératoire d’un urologue qui réalise une résection segmentaire de l'uretère gauche avec anastomose termino-terminale sur sonde JJ. Trois mois plus tard, devant la découverte d’une sténose lombaire infranchissable, un second urologue pose une néphrostomie, puis réintervient par résection-suture au niveau du rétrécissement lombaire. Les mois suivants sont marqués par la survenue d’une bactériémie à SARM, la mise en place en urgence d’une endoprothèse aortique pour suspicion de rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale de survenue récente. Après un délai de deux mois, une hémorragie digestive révèle une fistule aorto-duodénale (D3) secondaire à une infection prothétique dans le cadre d'une bactériémie à SARM (hémocultures positives). Il est alors réalisé un pontage axillo-bifémoral avec exclusion par ligature de l'aorte sous-rénale, ainsi qu’une suture duodénale avec cholécystectomie ; la patiente est prise en charge en dialyse pour IRC.
 

Ce dossier est complexe sur le plan du partage éventuel des responsabilités :
 

  • Maladresse fautive du chirurgien digestif par défaut de repérage per-opératoire de l’uretère ?
  • Risque de sténose urétérale après l’intervention urologique en urgence
  • Non transmission et prise en compte d’un ECBU pré-opératoire (culture positive à SARM) pour la seconde intervention urologique
  • Prise en charge des différentes bactériémies par antibiothérapie inadaptée
  • Pose d’une endo-prothèse vasculaire en ayant méconnu le contexte et le risque infectieux

 
 

Le Pôle Urologie Branchet pour vous assister

L’urologie est une spécialité particulièrement attractive par son champ très large d’activités médico-chirurgicales et par son aptitude à l’innovation, qu’elle soit technologique ou médicamenteuse. Ces spécificités obligent l’urologue à se former pendant toute sa carrière, avec pour corollaire une organisation de son temps de travail que ce soit au sein d’une équipe d’associés ou d’un service hospitalier, tout en préservant au mieux l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée.
 

Mais, la réalité peut être tout-autre « sur le terrain » pouvant conduire à l’isolement, à l’épuisement professionnel et à la faute. Plusieurs éléments peuvent y contribuer : l’insuffisance de formation et la méconnaissance de ses limites avec, par exemple, défaut d’adaptation à une situation imprévue ; une mauvaise gestion du stress, un problème récurrent de communication ou de coordination au niveau du bloc opératoire sont aussi incriminés. Il faut ainsi souligner que les facteurs humains et organisationnels sont les premiers responsables des erreurs et des événements indésirables. La pression administrative et financière, la surcharge de travail, l’exigence de la relation avec le patient, les conflits internes éventuels créent une tension dangereuse au quotidien. Le burn-out touche 30 à 40% d’entre nous.
 

Il est bien connu que la prévention du risque médico-légal passe d’abord par la qualité et le renouvellement permanent de la formation, L’AFU y est en première ligne. En complément du système d’accréditation des urologues et d’Urorisq , Branchet mène une politique de prévention exemplaire avec l’Asspro Truck et les formations « Branchet on the road ». Elle permet de délivrer au pied de l’établissement et du bloc opératoire des sessions de formation et d’échanges sur les différentes composantes du risque et la façon de s’en prémunir. Pour l’Urologie, deux sessions interactives validées DPC en uro-infectiologie et en uro-gynécologie vous placent dans les conditions d’une expertise.
 

En cas de mise en cause ou de tout autre questionnement sur votre responsabilité, Branchet est à votre écoute et à vos côtés, vous assurant un système de défense performant associant juristes, avocats spécialisés en droit médical et assistants-conseils de votre spécialité, lesquels vous aideront à préparer au mieux votre dossier et vous accompagneront tout au long de l’expertise.
 
 

Jean-Luc Moreau, Chef du pôle Urologie Branchet