Maladie Covid-19 : déconfinement et reprise chirurgicale

chirurgiens pratiquant sur une table d'opération

La pandémie Covid-19 a imposé le report des actes chirurgicaux dans de nombreux établissements de santé privés et publics afin de mettre à disposition des malades atteints du Covid-19, les personnels soignants, les lits de réanimation, de soins intensifs et de chirurgie. On estime que jusqu’à 90 % des actes ont dû être déprogrammés depuis le 16 mars 2020.

La reprise de l’activité chirurgicale s’impose et doit être préparée dès maintenant, qu’il s’agisse de chirurgie ouverte ou laparoscopique (robotisée ou non), de l’interventionnel chirurgical, médical, radiologique de l’endoscopie diagnostique ou opératoire, pour prévenir :

d’une part une perte de chance pour les patients déprogrammés
d’autre part un engorgement des blocs opératoires et interventionnels par les quelques dizaines de milliers de patients en attente, auxquels se rajouteront naturellement de nouveaux patients diagnostiqués

Il est nécessaire dans ce contexte, de préciser les conditions d’une prise en charge en fonction des décisions gouvernementales.

Toutes les spécialités doivent être prises en considération et pour chacune d’entre elles la priorité pour un type d’intervention chirurgicale a été précisée par les sociétés savantes et les CNP.

La responsabilité individuelle du chirurgien ou médecin interventionnel doit être respectée dans le cadre des mesures collectives nécessaires car les aspects particuliers de chaque spécialité sont connus de lui seul et chaque patient est unique.

La situation de chaque établissement de soins est particulière. Elle doit tenir compte de sa place et de sa responsabilité dans les territoires de santé.

Recommandations des Académies nationales de médecine

Afin que la reprise chirurgicale se fasse dans les meilleures conditions dans l’intérêt des patients et des soignants, les Académies nationales de médecine et de chirurgie recommandent :

L’organisation par les établissements de deux circuits

L’un dit Covid+, où l’organisation sera celle utilisée pour tout risque infectieux, pour accueillir les patients contagieux
L’autre dit Covid- pour accueillir les autres patients

Une information

Un contact organisé avec les patients en attente et leur médecin traitant pour vérification de l’état de santé actuel.

L’évaluation du statut viral pour les patients et les soignants

L’évaluation doit permettre de distinguer :

Les sujets porteurs de virus (RT-PCR>0) considérés comme contagieux
Les sujets avec une sérologie positive considérés comme probablement immunisés et qui ne sont plus contagieux
Et enfin les sujets avec une RT-PCR<0 et une sérologie<0 qui ne sont ni contagieux, ni immunisés et qui peuvent en revanche être contaminés et que l’on pourrait appeler vierges

Pour les patients :

Un test RT-PCR le plus prêt de l’intervention. En cas de positivité, le patient devra bénéficier d’un confinement avec suivi médical et la date de l’intervention sera reconsidérée
Une sérologie à la recherche d’anticorps anti-SRAS-CoV-2. Le patient sera informé du résultat
En cas de doute sur les résultats biologiques, un scanner thoracique dont la valeur prédictive positive est de 90%, peut être réalisé. Il précise le diagnostic de maladie Covid mais ne permet pas de connaitre précisément le statut viral

Pour tous les soignants

En cas de RT-PCR positive, le soignant sera confiné avec suivi médical et reprendra son activité après nouveau contrôle sérologique à 15 jours

La priorisation des téléconsultations

En cas de consultation physique, les précautions barrières doivent être respectées : horaires espacés, patient venant sans accompagnant si possible, avec un masque, nettoyage quotidien des surfaces et locaux

L’information des patients en consultation

Il est fortement recommandé pour les chirurgiens ou médecins interventionnels d’informer les patients de :

La nécessité d’un dépistage juste avant son hospitalisation
Des précautions mises en place
Des impératifs spécifiques à l’établissement

Le consentement éclairé pourra être adapté. Il propose une date d’intervention, dans le cadre de ses vacations opératoires, en fonction de la priorisation du patient dans sa liste d’attente.

Une liste d’attente

Faite par les établissements en suivant les recommandations des sociétés savantes de spécialités chirurgicales et interventionnelles.

Un échelonnement de la reprise de l’activité chirurgicale et interventionnelle en fonction des régions et des établissements

Cet échelonnement dépendant à la fois de :

La possibilité de remise en état des blocs et des SSPI qui avaient été transformés en réanimation
La disponibilité des anesthésistes et des infirmières, après une période de repos nécessaire
L’existence de lits de réanimation ou de soins continus Covid-, en nombre suffisant pour les actes lourds et complexes
L’accès aux masques et à l’ensemble des éléments de protection pour les soignants
La disponibilité des médicaments
L’accès aux tests diagnostiques du SRAS-CoV-2 ou de l’immunité

Les professionnels de terrain publics et privés doivent être largement impliqués dans la décision et l’organisation de cette reprise

Notamment les présidents et vice-présidents des conseils de blocs, réunissant opérateurs, anesthésistes et cadres infirmiers, pharmaciens, ingénieurs biomédicaux, à côté des instances administratives et représentatives des établissements.

La priorisation de l’hospitalisation ambulatoire

Il est essentiel de prioriser l’hospitalisation ambulatoire (adaptée à la distanciation physique) et l’hospitalisation classique en chambre individuelle et la limitation des visites.

Les mesures particulières

Lors d’interventions sur des patients contagieux, concernant la protection des soignants, la circulation en salle d’opération, les gestes, notamment laparoscopiques, le circuit des déchets, et des pièces opératoires avec des mesures de signalement.

La réflexion sur l’utilisation des capacités hôtelières actuellement libérées

Cette réfléxion doit être reprise avec deux types de filières covid -, covid+ :

D’une part pour le post-opératoire léger, comme cela avait été envisagé dans le cadre des « hôtels hospitaliers », afin de soulager le secteur hospitalisation des établissements de santé très surchargés
D’autre part en complément des mesures de confinement pour les sujets covid + peu symptomatiques ou les sujets ayant un risque d’être contaminés